良性肾小动脉硬化是高血压引起的肾脏病理改变之一，以肾小球入球小动脉透明样变与小叶间动脉肌内膜增厚为初始病变，继而发生肾单位缺血性改变。本文对良性肾小动脉硬化这一疾病进行详细介绍。

一、发病机制

良性肾小动脉硬化的发病机制主要与高血压引起的肾脏血流动力学变化及血管重塑相关。体循环血压传递到肾脏时，入球小动脉在一定范围内靠自身调节机制，避免高压传递到肾小球内；而肾髓质的直小动脉缺乏这种机制，系统血压的升高可直接导致肾髓质毛细血管压增高。因此，高血压肾损伤的最早表现为肾小管损伤。循环及肾脏局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）参与高血压引起的肾脏血流动力学变化及血管重塑。交感神经系统活化在高血压引起的缩血管反应中也具有重要作用[1]。

二、临床特点

良性肾小动脉硬化与高血压程度及持续时间相关，早期的临床表现为远端肾小管功能受损，包括夜尿增多、禁水后尿渗降低等。随着病程的进展，可出现肾小球功能受损，主要为轻度蛋白尿，很少出现重度蛋白尿。尿沉渣有形成分很少。

三、病理特征

高血压持续存在5~10年即可能出现肾脏病理改变，开始是肾脏小动脉病变，继之出现缺血性肾实质损害。

良性肾小动脉硬化可呈现两种特征性小动脉病变：①入球小动脉玻璃样变：入球小动脉管壁增厚，充以均匀一致的嗜伊红玻璃样物质。②小叶间动脉肌内膜肥厚：小叶间动脉及弓状动脉中膜平滑肌细胞肥大、增生，并伴不同程度的内膜纤维化，导致内膜增厚、管腔狭窄。

肾实质病变早期肾小球形态正常，部分肾小管上皮细胞混浊肿胀，肾小管萎缩，间质纤维化。随后，肾小球毛细血管襻皱缩性塌陷，毛细血管壁增厚，系膜基质增多，肾小球囊壁增厚，其后肾小球萎缩变小，直至整个硬化[2]。

四、诊断及鉴别诊断

1、诊断

长期高血压的患者先出现夜尿增多、高尿酸血症等肾小管损伤表现；而后出现轻度蛋白尿，肾功能减退；伴有高血压眼底病变、心脑血管病变。影像学检查呈现双肾对称性萎缩可考虑良性肾小动脉硬化。本病目前尚无统一的诊断标准，临床诊断主要基于病史、临床表现及实验室检查。

本病具有如下特点：①中年以上多见，有明确和持续的高血压病史，病程常在10年以上，并排除继发性高血压。②病情进展缓慢，肾小管功能损害早于肾小球功能损害，患者常先出现夜尿增多、尿浓缩功能减退，而后才出现肾小球滤过率下降及血清肌酐增高。③尿改变轻微，患者仅轻至中度蛋白尿，少量红细胞及管型尿。④常伴有高血压其他脏器损害，如高血压视网膜病变，以及心脑血管并发症等。有上述临床及实验室表现特点，并能排除其他各种原发性或继发性肾脏病时，即能做出临床诊断。临床诊断困难时可行肾穿刺病理活检鉴别。

2、鉴别诊断

（1）肾实质性高血压：良性肾小动脉硬化需与慢性肾脏病引起的高血压鉴别。对于肾小球肾炎病史不清的患者，鉴别有时会有一定困难。鉴别困难时应行肾穿刺病理活检。良性肾小动脉硬化的特点是小动脉病变（入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉内膜增厚）明显，肾小球为继发性缺血皱缩及硬化。而肾实质性高血压则主要表现为各种慢性肾脏病病理改变，合并或不合并高血压小动脉病变。

（2）肾血管性疾病：主要需鉴别肾动脉粥样硬化和肾小动脉胆固醇栓塞。肾动脉粥样硬化可通过肾动脉狭窄引起缺血性肾病，与良性肾小动脉硬化的临床表现类似。以下特点可助鉴别：

①由肾动脉粥样硬化引起者，多发生于老年人及绝经期后妇女，常伴其他部位粥样硬化表现。

②血压较高，若不使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），血压常难控制，而ACEI或ARB用量稍大又易造成血压剧降，造成急性肾损害。

③出现缺血性肾脏损害时，其表现与高血压肾硬化症相似。

④由于两侧肾动脉病变常轻重不一，影像学检查双肾大小及核素检查双肾功能常不一致。

⑤上腹部及（或）腰背部有时可闻及血管杂音。根据临床表现以及肾动脉血管超声初筛怀疑有肾动脉狭窄，可行肾动脉计算机体层血管成像（CTA）或非增强肾血管磁共振血管成像（MRA）进一步筛查，高度疑诊时可行选择性肾动脉造影确诊。

肾小动脉胆固醇栓塞可源于动脉斑块自然脱落，也可以是动脉介入手术并发症；常有腰痛、炎症表现、急性肾衰竭；伴有皮肤和其他脏器梗死的表现；既往有动脉粥样硬化病史与脂质代谢紊乱病史。

五、治疗

1、治疗原则

保护残留肾单位，延缓肾损害进展；保护心脑血管，预防心脑血管意外。一体化的治疗不仅包括生活方式的干预，更要注重降压药物的选择、联用，以期达到降压靶目标。

2、降压目标

对于已经发生的良性肾小动脉硬化，根据1997年美国肾脏病膳食改良研究（MDRD研究）获得的结果，推荐尿蛋白>1 g/d的患者，宜将血压控制在16.63/9.98 kPa（125/75 mmHg）以下；而尿蛋白<1 g/d的患者，宜将血压控制在17.29/10.64 kPa（130/80 mmHg）以下。对于尿白蛋白排泄率<30 mg/d的患者，降压目标值为18.62/11.97 kPa（140/90 mmHg）以下；而对于尿白蛋白排泄率≥30 mg/d的患者，降压目标值为17.29/10.64 kPa（130/80 mmHg）以下[3]。2018年中国高血压防治指南建议，合并慢性肾脏病的高血压患者无白蛋白尿时血压可控制至18.62/11.97 kPa（140/90 mmHg）以下，有白蛋白尿者需将血压控制至17.29/10.64 kPa（130/80 mmHg）以下[4]。2018年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南推荐在所有慢性肾脏病患者中首先将血压降至18.62/11.97 kPa（140/90 mmHg）以下，若治疗可耐受则在大多数患者中血压需降至17.29/10.64 kPa（130/80 mmHg）以下[5]。上述各家指南的建议都可供我们临床实践参考。

3、降压药物选择

（1）第一线降压药物：1999年以前高血压治疗指南均推荐ACEI/ARB钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂及利尿剂等6种药物作为降压治疗第一线用药。2003年后ESH/ESC高血压治疗指南及第七届美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会（JNC7）推荐ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂及利尿剂等5种药物作为第一线用药。然而，要强调的是未被推荐作为第一线降压药的药物，临床仍然可使用，在第一线药物联合治疗效果不佳时，可配合第一线降压药应用。

ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均能减少肾血管阻力。利尿药对肾血管可能具有双向作用，应用初期时循环容量下降，肾灌注减少，可致肾血管收缩，肾血管阻力增加；而长期应用时，其排钠作用能通过Na+-Ca2+交换，致使血管平滑肌细胞内Ca2+减少，从而降低肾血管收缩反应性，降低肾血管阻力。因此，上述各种降压药临床均可选用。考虑到药物是否具有非降压依赖性的肾脏保护作用，以具有这方面作用的ACEI/ARB及CCB作为首选，而无此作用的α受体阻滞剂、β受体阻滞剂及利尿剂为配伍用药。

ACEI能从血管阻力、血容量两方面有效地降低系统高血压，同时扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，均可降低肾小球内“三高”。ARB相比ACEI具有如下优点：①作用不受ACE基因多态性影响。②能抑制非ACE催化产生的Ang Ⅱ致病作用。③促进Ang Ⅱ与AT2受体结合发挥“有益”效应。④不影响激肽酶，无咳嗽副作用。对肾脏保护效应而言，ACEI和ARB均具有降压依赖性及非降压依赖性两方面保护作用，能减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展，因此是良性肾小动脉硬化治疗的首选药物。

二氢吡啶类CCB将系统血压降到目标值后，可使肾小球内“三高”改善。一些同时具有L型和N型钙离子通道阻断作用的CCB能同时扩张入球、出球小动脉，并不增加肾小球滤过压。与ACEI/ARB相比，CCB降压作用强，降压作用不受钠摄入量影响，肾功能衰竭患者仍能应用，没有引起高血钾的风险。

沙库巴曲缬沙坦对于高血压治疗有较好的疗效，今后也将在临床上进一步推广应用。

（2）降压药物的联合应用

良性肾小动脉硬化的药物联合应用原则是：首选ACEI/ARB以保护靶器官，疗效不佳时再加用其他降压药物。ACEI或ARB应首先与利尿剂或（和）CCB联合治疗，如疗效仍差，心率快者加β受体阻滞剂或α受体与β受体联合阻滞剂。但是，利尿剂与β受体阻滞剂联合应用有增加新发糖尿病风险，必须警惕。另外，有学者提出不主张ACEI与ARB联合应用，如此联用虽可能增强降低尿蛋白效果，但会引起急性肾损伤等严重副作用。治疗良性肾小动脉硬化的其他措施同慢性肾脏病。

参考文献
[1] Krummel T, Bazin D, Faller AL, Hannedouche T. Néphroangiosclérose [Hypertensive nephrosclerosis].Presse Med. 2012;41(2):116-124. 
[2] Liang S, Le W, Liang D, et al. Clinico-pathological characteristics and outcomes of patients with biopsy-proven hypertensive nephrosclerosis: a retrospective cohort study.BMC Nephrol. 2016;17:42. Published 2016 Apr 11. 
[3] Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown Modification of Diet in Renal Disease Study group.J Am Soc Nephrol. 1999;10(11):2426-2439. 
[4] 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.
[5] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Jan;37(1):226].J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.