编者按

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）的肾脏表现之一，是由免疫系统异常激活引起的自身免疫性肾小球疾病。患者常表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，严重时可导致肾功能恶化，最终进展为肾衰竭。在第61届欧洲肾脏协会年会（ERA 2024）上，2024版KDIGO狼疮性肾炎指南的联合主席之一，德国亚琛工业大学Jürgen Floege教授对该指南进行了解读，并在会议现场接受了本刊的专访。

2021年KDIGO指南对于class Ⅲ或Ⅳ LN患者，推荐初始治疗采用类固醇联合小剂量静脉注射环磷酰胺或霉酚酸类似物（MPAA）治疗(1B)。2024年KDIGO指南建议，活动期Ⅲ或Ⅳ LN患者用类固醇联合以下任一种治疗方式：MPAA(1B)；静脉注射小剂量环磷酰胺(1B)；奥贝利木单抗和MPAA或低剂量环磷酰胺(1B)静脉给药；当肾功能未严重减退(如eGFR≤45 ml/ min/1.73 m2)时，使用MPAA或钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI) (1B)（图1）。对于class Ⅴ LN的管理与2021年KDIGO指南并无改变（图2）。

图1. KDIGO 2021版和2024版指南关于Class Ⅲ或Ⅳ LN患者的治疗推荐

图2. KDIGO 2021版和2024版指南关于Class V LN患者的治疗推荐

当肾脏和肾外疾病表现同时出现时，在活动性LN的初始治疗期间使用减量类固醇方案疗效较好。指导Ⅲ+Ⅳ类LN患者初始治疗选择的要点有：IV环磷酰胺：如难以坚持口服方案；MPAA：环磷酰胺治疗后不孕风险高者；CNI (Voclosporin，Tacrolimus，CyA)：肾功能相对保留且蛋白尿达到肾病水平，或标准剂量MPAA或环磷酰胺不能耐受糖皮质激素+标准剂量MPAA或减量环孢素；贝利尤单抗：糖皮质激素+标准剂量MPAA或减量环磷酰胺(如果反复肾脏发作或进展为肾衰竭的高危患者)；硫唑嘌呤或来氟米特:与糖皮质激素联用，如果不耐受、缺乏可用性或费用问题，但与疗效较差相关；利妥昔单抗:考虑是否有持续性疾病活动或对初始治疗反应不足。

除了传统的糖皮质激素和细胞毒性药物外，新的免疫抑制剂、生物制剂和小分子药物等治疗方法不断被开发。伏环孢素(Voclosporin)是一种新型CNI，联合麦考酚酸酯（MMF）和低剂量类固醇治疗有更高的完全缓解率，且具有较好的安全性。一项来自中国的随机临床试验中，口服他克莫司在活动性LN的初始治疗中效果不比静注环磷酰胺差，且安全性更高，可能是静注环磷酰胺的替代药物，可作为LN的初始治疗。贝利尤单抗（Belimumab）作为一种针对B淋巴细胞刺激因子的靶向治疗药物，已被证实对SLE有显著的治疗效果。美国食品药品管理局（FDA）已经批准Voclosporin和Belimumab用于治疗LN（图3）。免疫抑制药与Voclosporin或Belimumab联用，有效增加完全缓解和部分缓解率，使患者的长期预后得到改善。

图3. LN新的治疗方法

随着新药物和治疗策略的研发，LN的治疗方法有望得到进一步的改善，仍需要更多的研究和临床试验来开发更有效的治疗方法，进一步提高LN患者的生存质量和预后。

在会议现场，本刊记者有幸对Jürgen Floege教授进行了专访，请他介绍新版指南的亮点及肾小球疾病的最新进展。

肾医线：您能分享一下2024版KDIGO狼疮肾炎指南的亮点吗?

Jürgen Floege教授：我认为2024版KDIGO狼疮性肾炎指南最重要的变化是加入了voclosporin和belimumab这两种药物。该指南试图给临床医生一些建议，在什么时候使用哪种药物。如果有复发或高危患者，belimumab似乎是首选，而如果有肾性蛋白尿，则可能优先使用voclospori（或一般钙调磷酸酶抑制剂）。

肾医线：您在会议上宣布了两项关于IgA肾病治疗的研究结果。您能介绍一下这些研究的结果吗?

Jürgen Floege教授：这是我开展的两项Ⅱ期研究。其中一个是抗CD38抗体felzartamab，在24周内输注9次，对蛋白尿、半乳糖缺陷型IgA和血尿的持续效果超过18个月，估算肾小球滤过率（eGFR）稳定。从这个小规模的Ⅱ期研究来看，这是一种非常有趣的新药。主要的副作用是第一次输注相关的反应，有些患者可能会因严重反应而停药。另一个是atacicept，我们有更多关于长期使用这种药物的数据，特别是如果患者在试验中从安慰剂切换到开放标签并使用atacicept治疗，可以观察到蛋白尿持续减少，半乳糖缺陷型IgA减少，血尿消失，eGFR稳定。总之，这是IgA肾病激动人心的时刻。

肾医线：您对靶向BAFF和APRIL通路的治疗方法有什么看法?

Jürgen Floege教授：这就是我刚才说的另外一类治疗药物，分别是povetacicept、telitacicept和atacicept，都在临床试验中。还有抗增殖诱导配体（APRIL）的抗体，比如sibeprenlimab。我很想知道靶向APRIL是否足够，或者是否必须同时靶向BAFF和APRIL，这将是非常有趣的。

肾医线：您认为本次大会关于肾小球疾病的最新进展是什么?

Jürgen Floege教授：这是个大问题。我认为最令人兴奋的是抗肾素抗体在微小变化肾病和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）患者中作为生物标志物已被明确证明。这篇论文将发表在New England Journal of Medicine杂志，这真是令人兴奋。