编者按

抗中性粒细胞胞质自身抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组以小血管炎症（坏死性血管炎）、内皮损伤、组织损伤和致病性自身抗体（ANCA）存在为标志的疾病。从1982年血管炎最初被定义到目前仅经历了40年，随着对发病机制、遗传因素和各种临床特征的了解不断深入，更多的治疗靶点被发现，治疗策略也日益完善。在近期的中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，来自河北医科大学第四医院的徐金升教授以“AAV的新认识和新治疗策略”为题做了精彩报告。本刊将主要内容整理如下，以飨读者。

AAV定义及分类标准的演变

美国风湿病学会（ACR）关于血管炎分类标准的制定是基于1982年6月至1987年12月由美国、加拿大和墨西哥3个国家共48个研究中心提供的1020例病例所制定的，是第1个有循证医学背景的分类标准。Chapel Hill共识于1994年首次定义了AAV，并于2012年进行了更新。

最近，ACR和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）公布并认可了AAV分类标准。这些新的分类标准包括针对不同AAV的一系列项目，采用分配加权分数来描述患者的临床特征，包括症状、实验室数据（包括ANCA）、放射学和组织学发现。新的分类方法考虑了与每个AAV亚型相关的假设的独特特征和免疫学特征，有助于提高诊断的准确性，并为探索个性化治疗方法铺平道路。近年来，许多治疗靶点已经被研发，多种药物已用于治疗该疾病。此外，正在进行的研究正在积极探索其他治疗方案，这些方案将在不久的将来在临床实践中发挥重要作用。

影响AAV肾脏结局的关键因素

影响AAV肾脏结局的关键因素在于初始疾病状态、治疗反应和不良事件的发生情况。

初始疾病状态：是指AAV活动性或肾脏损伤的严重程度[基于诊断时血清肌酐（SCr）和肾脏病理特征]。关于AAV的严重程度的术语正在演变。总的来说，由伯明翰血管炎活动评分（BVAS）定义并在ACR指南中使用“严重或不严重的AAV”分别对应于EULAR建议中使用“器官/危及生命或不危及器官/生命的AAV”。此外，由美国肾脏病学会（ASN）2023年发布的ANCA肾脏风险评分系统AKRiS使用SCr、肾病理中正常小球百分比（N）、间质纤维化和小管萎缩程度（T）的单独加权集合，创建了4个风险组：低（0~4分）、中（5~11）、高（12~18分）和非常高（21分），该4组患者三年肾脏存活率分别为96%、79%、54%和19%[1-2]。

治疗反应：是指诱导和维持治疗的缓解率、复发率、难治率。药物的治疗反应亦影响肾脏预后。2021年后三大指南快速更新，见图1。指南更新主要围绕以下3点：靶向免疫药物利妥昔单抗（RTX）对比环磷酰胺（CTX）的治疗优势、糖皮质激素（GC）治疗获益与不良反应的平衡、血浆置换（PLEX）的使用价值[1]。

图1. AAV肾脏结局主要药物治疗反应三大指南推荐概览

注：GC-糖皮质激素;CYC/CTX环磷酰胺；LFN-来氟米特; AZA-硫唑嘌呤;MTX-甲氨蝶呤;IVIG-静脉注射免疫球蛋；白MMF-霉酚酸酯;O/LT-器官危及生命;PLEX-等离子体交换（血浆置换）; TMP/SMX -甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。

不良事件：主要治疗过程中的不良事件发生率。

新AAV治疗策略对肾脏结局的影响

2010年前，CTX和GC一直是重度AAV诱导缓解的基石。近年的临床研究表明，与CTX方案相比，RTX方案更有效、更安全。2020年后，真实世界研究显示RTX逐渐成为AAV诱导和维持治疗的一线方案[3-4]。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024年发布的AAV管理指南建议疾病复发（危及生命或器官）的患者应进行再诱导治疗，最好使用RTX[5]。

传统的AVV治疗策略中大剂量GC是第一个对AAV有效的治疗方法，它们仍然是疾病管理的基石。然而，GC有许多剂量依赖的不良反应。另一治疗策略是PLEX。2007年的一项探索性分析表明，PLEX对活检发现的活动性肾脏病变患者最有利。然而PEXIVAS研究结果却显示[6]：PLEX并不能使严重肾病（估算肾小球滤过率[eGFR]＜50 ml/min/1.73m2）患者获益；②GC减量与标准剂量一样有效，且可既降低药物相关严重感染，可以安全地应用于主流实践。同时，KDIGO 2024年AAV管理指南提出了口服GC “逐渐减量/锥形体”法的建议。

ADVOCATE Ⅲ期临床试验显示Avacopan作为一种新的治疗药物，可与RTX联合作为治疗AAV的标准疗法，以诱导和维持缓解[7]。因此，KDIGO 2024年AAV管理指南建议Avacopan可替代GC治疗。GC风险增加的患者可能从Avacopan中获益最多。eGFR较低的患者可从更大程度的GFR恢复中获益。

鉴于一项评估PLEX对AAV患者影响的大型试验（PEXIVAS）的发表，KDIGO 2024年AAV管理指南也更新了之前的一项随机对照试验（RCT）的系统综述和荟萃分析[2]，以更好地指导AAV患者使用PLEX的建议。该指南明确指出SCr＞300 μmol/L或SCr快速升高的患者、需要透析的患者、低氧血症的肺泡出血患者及AAV抗肾小球基底膜（GBM）重叠综合征的患者，应考虑进行PLEX。

总结

40年在人类历史长河中很短暂，但人们对于疾病的进一步探索以及新的治疗策略的研发有着重要意义。自第一个有循证背景的ACR血管炎分类标准发布后，CTX和GC一直是AAV诱导缓解的基石。近年来有关AAV药物治疗方案及治疗反应的评价促使了方案更新和优化：

• RTX应用：2010年以来的多项试验研究发现与CTX相比，RTX更有效、更安全。使RTX逐渐成为AAV诱导和维持治疗一线方案。RTX可替代CTX，也可联用。
• GC应用：2020年的PEXIVAS试验结果推出了GC减量方案；2024年的ADVOCATE试验推出了GC替代方案。
• PLEX应用：2022年PEXIVAS试验后的系统回顾和荟萃分析进一步明确了PLEX治疗指征。

上述AAV治疗策略进展促使KDIGO 2024年AAV指南的更新，从而进一步改善患者的肾脏生存。

专家简介

徐金升 教授

河北医科大学第四医院

二级教授、主任医师，医学博士、博士生导师

享受国务院特殊津贴专家、河北省省管优秀专家、河北省杰出专业技术人才。

河北省医学会肾脏病学分会主任委员

河北省医院协会血液净化管理分会主任委员

河北省血液净化质量管理与控制中心主任

河北省慢性肾病临床医学研究中心主任

河北省肾脏病血管钙化重点实验室主任

国家肾病专业质控中心专家委员会委员

京津冀血液净化质控联盟副主席

参考文献：

1.Moura MC,et al. Nephrol Dial Transplant . 2023 Oct 31;38(11):2637-2651.

2.Walsh M,et al. BMJ . 2022 Feb 25: 376: e064604.

3.Stone JH, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 221–32.

4.Jones, RB, et al. NEW ENGL J MED. 2010; 363 (3): 211-20.

5.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. Kidney International. 2024; 105 (Suppl 3S): S71-S116.

6.Walsh, M. et al. N Engl J Med.2020; 382: 622-631.

7.Geetha D, et al. Ann Rheum Dis. 2024; 83: 223-232.