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王骏教授：聚焦AKI危重症患者的液体管理，ICU液体治疗现状解读

发表时间：2024-06-21 16:59:05

容量过负荷是合并急性肾损伤（AKI）的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加的独立危险因素。对AKI患者进行准确的容量状态评估与管理至关重要。近期，中国医药教育协会临床肾脏病学专委会第三届年会在武汉举行，紧贴临床实践与科学研究的前沿，全面探讨血液净化技术的实战策略。会上，南方医科大学南方医院的王骏教授针对“重症AKI患者的容量管理”进行了详尽阐述。

一、重症患者AKI诊治状况

AKI是由多种病因引起的肾脏功能迅速衰竭和丧失，导致各种毒素和代谢产物在体内蓄积，进而造成内环境紊乱和全身各系统症状。2013年中国住院患者AKI漏诊率达74.2%，需要接受CRRT治疗的AKI患者中只有59.3%得到救治[1]。重症患者肾损伤发生率高，既往研究显示，约57.3%的ICU患者合并有AKI，北京地区ICU患者AKI发生率为51%[2]。

重症患者AKI的主要原因包括败血症、手术、心源性休克、低血容量、药物源性等。其中，败血症占比达50%，是重症患者AKI的主要原因[3]，病理生理机制是机体容量的相对或绝对不足导致肾脏低灌注和缺氧，从而引起急性肾小管坏死和细胞损伤。

二、容量超负荷的定义

容量管理对重症AKI患者是一把“双刃剑”。及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量和稀释肾毒性物质，维持肾脏灌注压，避免缺血缺氧性损伤；容量超负荷则可以通过多种机制导致终末器官功能不全。

容量超负荷定义为累积的体液量或体重增加超过基线体重10%。容量超负荷阶段血管内皮表面糖萼层损伤导致血管通透性增加，肾脏间质水肿加重AKI，中心静脉压增加减少肺淋巴液引流，造成器官损伤。一项针对美国8个重症监护病房的回顾性队列研究分析了18 084例危重患者的液体治疗及结局。随访过程中，AKI发生率为84%，容量超负荷的比例为45.3%，结果发现容量超负荷患者发生AKI及Stage 3比例明显升高，重症AKI患者合并容量超负荷1年死亡率升高72%[4]。

三、AKI患者容量超负荷的管理

如何识别容量不足？

有效循环容量不足是AKI公认的重要危险因素，充分的液体复苏和优化的容量平衡对防治AKI至关重要。临床上使用的指标包括静态容量监测指标与动态容量监测指标。中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、肺动脉楔压（PAWP）和胸片是临床常用静态指标，但在临床实践中，静态指标指导容量反应的能力有限[5]，临床建议应用容量反应性的动态指标指导液体复苏，如被动抬腿试验（PLR）、脉搏压变异度（PVV）或每搏量变异度（SVV）或基于心肺间相互作用指标等[6]。

如何识别容量超负荷

AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果。目前临床上可通过胸片、BNP、生物阻抗向量分析、胸部超声、下腔静脉变异度等手段评估容量超负荷。

如何对重症AKI患者进行容量管理？

容积复苏过程中的四个主要阶段：抢救、优化、稳定和撤退（图1）。在第一阶段（抢救），重点是适当使用IVF来改善灌注不足。在优化和稳定阶段，主要关注的是保持适当的灌注，同时避免进一步的液体过载。最后一个阶段（撤退）集中于清除复苏过程中使用的液体。

图1. 液体复苏4阶段

对于早期液体选择，大量输注生理盐水进行液体复苏会导致稀释性高氯性酸中毒，增加肾损伤的风险；用平衡盐溶液进行液体复苏优于生理盐水；人工胶体具有肾毒性，可增加AKI风险及AKI患者的病死率；应用不同浓度的白蛋白进行液体复苏，与晶体液效果无差异。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）在血流动力学不稳定的AKI患者中更具优势。CRRT容量管理水平根据评估频率及工作强度分为三级[7]。

一级水平：6~24小时内应去除的液体量，用于血流动力学稳定的患者；
二级水平：将总体容量控制目标均分到每小时，确定每小时净超滤率，用于病情较重但血流动力学尚未失代偿的患者；
三级水平：随时调整CRRT净超滤率，用于血流动力学不稳定的重症患者。

CRRT总平衡目标设定以患者同期单位时间内总入量减去同期单位时间内总出量，根据容量管理水平制定单位时间容量平衡目标。CRRT期间总容量平衡通过调节CRRT机的超滤速率实现，血流动力学稳定的患者，初始CRRT超滤率为125 ml/h；血流动力学不稳定的患者，初始CRRT超滤率为80 ml/h[7]。

AKI患者CRRT容量评估与管理流程图见图2。有效的容量反应性评估是避免AKI患者容量超负荷的关键环节。使用恰当的液体治疗量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿，是AKI患者CRRT最基本的容量管理策略。容量评估与管理是AKI患者CRRT的基础，制定合理的容量管理策略对降低病死率和改善预后至关重要。