IgA肾病又称Berger病，即IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾脏组织的系膜区及毛细血管袢中沉积从而导致一系列不同临床及病理表现。IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，在我国也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因之一。IgA肾病在临床表现上轻重程度不一，病理上表现多样化，其中合并新月体形成比较常见。鉴于新月体的形成是肾小球毛细血管袢坏死伴上皮细胞大量增殖所出现的严重肾小球损伤的病理表现，因而对预后影响至关重要。作为一种慢性进行性肾脏疾病，IgA肾病具有复杂的临床表现，20%~40%的患者将在10~20年内发展为ESRD[1]。

01

临床资料

男性，65岁，主诉：双下肢水肿1个月余，血肌酐进行性升高20天。

现病史：1个月余前发现双下肢对称性可凹性水肿并逐渐加重，20天前查尿常规示蛋白（+++），红细胞满视野；血生化白蛋白31.4 g/L，血肌酐258 μmol/L。10天前血肌酐377 μmol/L，1天前血肌酐530 μmol/L，白蛋白33 g/L，血压150/90 mmHg。自述尿量较前减少，约1000 ml/d，无胸闷、憋气及咯血症状。发病以来进食较前减少，体重无明显下降。

既往史：退休工人，不嗜烟酒，1年前患脑梗死，同时发现高血压，平时服用氨氯地平5 mg/d，血压控制于120~140/70~90 mmHg，否认糖尿病病史及肝炎病史，否认家族肾脏病史。

入院查体：血压130/80 mmHg，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大；眼、耳、鼻未见异常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未触及肿大；双下肢重度可凹性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞（WBC）9.25×109/L，血红蛋白（Hb）92 g/L，血小板（PLT）181×109/L，尿红细胞位相：红细胞满视野，100%变形。尿蛋白定量4.9 g/d（尿量850 ml）；血生化总蛋白45.6 g/L，白蛋白28.4 g/L，血肌酐580.3 μmol/L，胆固醇4.86 mmol/L，甘油三酯1.63 mmol/L；血清学检查：免疫球蛋白IgA 7.0 g/L，IgG 13.4 g/L，IgM 0.63 g/L，C3 0.86 g/L，C4 0.29 g/L，C反应蛋白（CRP）18.4 mg/L；ANCA（-），抗GBM抗体（-）。双肾B超：左肾12.2 cm×5.7 cm×4.6 cm，实质厚1.8 cm；右肾12.0 cm×5.6 cm×4.5 cm，实质厚1.9 cm，结构不清晰；胸片检查未见异常。

初步诊断：急性肾衰竭，急进性肾小球肾炎综合征；高血压病3期；陈旧性脑梗死。

02

诊断思路和临床诊治经过

该患者为老年男性急性起病，突发的血尿和蛋白尿，肾功能进行性进展，临床上表现为急进性肾炎综合征（PRGN），推测肾脏病理为新月体肾炎。依据肾脏免疫病理新月体肾炎又分为三型：①Ⅲ型新月体肾炎：老年患者的急进性肾炎综合征，首先考虑ANCA相关小血管炎引起。但是该患者缺乏肾外系统性受累，如眼、耳、鼻及呼吸系统受累的表现，因此需要进一步检查并急查ANCA明确。②I型新月体肾炎：即抗肾小球基底膜病，老年也是一个常见的发病年龄，该患者无肺部受累表现，还需查血清抗肾小球基底膜抗体明确。③Ⅱ型新月体肾炎：主要由IgA肾病、紫癜性肾炎和狼疮性肾炎等引起，多见于年轻人，因此该患者并不放在首位考虑的诊断，临床上可以查免疫球蛋白和补体水平，进一步辅助诊断。此外还应当考虑到在肾炎基础上合并其他原因所致的急性肾小管间质损伤所导致的急性肾损伤。患者病情进展快，在完善相关检查的基础上积极准备进行肾活检以明确诊断。

给予血液透析2次后行肾活检，免疫荧光：IgG-，IgA+++，IgM-，C3+++，系膜区沉积（图1）；光镜下可见20个小球，4个细胞新月体，10个细胞纤维新月体，2个小细胞新月体，2个小细胞纤维新月体，肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重伴嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞空泡变性，多灶状刷毛缘脱落伴红细胞及蛋白管型，肾小管灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴细胞和单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚（图2）。病理诊断：新月体IgA肾病。

图1. 新月体IgA肾病：IgA沿肾小球系膜区团块状沉积（+++）（免疫荧光×400）

图2. 新月体IgA肾病：肾小球毛细血管袢严重破坏，多数新月体形成（PASM×100）

考虑到该患者为老年，一般情况差，并且存在明确的脑血管疾病，患者拒绝激素冲击治疗，给予6次血浆置换（5%白蛋白或血浆，置换量3L/次），同时给予泼尼松50 mg/d口服，患者血肌酐逐渐降低至400~500 μmol/L，未再给予透析治疗，加用复方环磷酰胺50 mg/d口服。患者出院前查血肌酐224. 4 μmol/L，白蛋白28.4 g/L。出院后泼尼松治疗6周后开始规律每两周减量5 mg/d，总疗程6个月时停用。复方环磷酰胺50 mg/d口服，治疗3个月。出院随访8个月肾功能检查（血肌酐、尿蛋白、白蛋白）。患者蛋白尿得到缓解，血肌酐维持在133 μmol/L，尿蛋白定量0.07 g/d。

最终诊断：Ⅱ型急进性肾小球肾炎，新月体IgA肾病，急性肾损伤；高血压病3期；陈旧性脑梗死。

03

讨论

IgA肾病是目前世界范围内发病率最高的原发性肾小球疾病之一，约占我国肾活检穿刺病例的45.26%，同时也是导致ESRD的主要原因[1]。新月体是肾活检中的常见病变，往往提示着严重的小球损伤。新月体形成的机制复杂，随着新月体比例的升高，患者通常表现出更重的临床病理特征，有大样本Meta分析结果表明，新月体形成将IgA肾病患者进展至ESRD的风险提升了2.3倍[2]。2017年更新的IgA肾病牛津分型在MEST评分的基础上增加了新月体评分，将其作为预测肾脏预后的因素，但目前学术界就新月体对IgA肾病预后的具体影响仍存在一定争议。

近年来，随着人口老龄化发展及肾穿刺活检技术的进步，老年IgA肾病患者人数也在逐年升高。许多研究表明，在临床表现上，老年患者往往拥有更高的蛋白尿水平、血清IgA、血脂及血肌酐水平，而在病理上以慢性病变为主，包括小球硬化、小管间质纤维化及更重的血管病变。然而目前国内外对伴新月体的IgA肾病相关研究多集中于普通人群，而面向老年人的甚少。由于老年IgA肾病患者多伴有心血管系统、呼吸系统等基础疾病，以及对肾活检并发症存在顾虑等原因，医生在临床上往往面临诸多限制，选择相对保守的治疗方案，这有可能会使伴新月体的老年IgA肾病更易出现肾功能进展。因此，临床医师对伴新月体的老年IgA肾病患者进行及时的诊断、评估病情以及制定合适的治疗方案具有重要意义。

该例患者是新月体性IgA肾病引起的Ⅱ型新月体肾炎，尽管该组患者所占IgA肾病比例不足10%，然而病情进展快，如不积极治疗往往在数周至数月内进展至ESRD。该患者有两个特点：一般而言老年新月体肾炎比较常见的是ANCA相关小血管炎和抗肾小球基底膜病，而Ⅱ型新月体肾炎包括IgA肾病，常常发病年龄较轻，多在40岁以下，因此临床诊断中并没有优先考虑IgA肾病所致；二是该例患者的治疗，根据最新KDIGO肾小球肾炎治疗指南，需要给予强化免疫抑制治疗（大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗）[3]，而该例患者给予血浆置换治疗获得临床缓解。

新月体肾炎的诊断为肾活检“大”新月体比例超过肾小球总数的50%,“大"新月体指新月体所占面积超过受累肾小球的50%。但对于新月体IgA肾病，最新KDIGO肾小球肾炎指南所采用的标准为病理结合临床表现的定义,即新月体比例（不管是否大新月体）超过50% ,同时伴有肾功能快速进展。本例患者20个肾小球中11个新月体，同时肾功能快速进展，因此可以诊断新月体IgA肾病。患者新月体病变特点是既包括新鲜的细胞新月体，也有细胞纤维和陈旧的纤维性新月体同时存在，这一多样性特点与血管炎相似。值得提出的是也有新月体IgA肾病可同时合并ANCA阳性，该组患者预后往往好于单纯的新月体IgA肾病，而更与小血管炎相似。本例患者为老年患者，无全身多系统受累表现，且血清ANCA阴性，不支持合并血管炎。

新月体IgA肾病发病时的血肌酐（肾功能）是影响患者预后的最重要危险因素，当血肌酐超过600μmol/L或者已经进入透析的患者几乎不可能摆脱透析。关于新月体IgA肾病的治疗目前缺乏随机对照研究的证据，根据以往3个小样本观察性研究资料，KDICO指南推荐对新月体IgA肾病的治疗可参照ANCA相关小血管炎治疗原则予以大剂量激素联合环磷酰胺治疗[3]。

尽管已经有充分证据证实血浆置换用于I型新月体肾炎（抗肾小球基底膜病）和重症Ⅲ型新月体肾炎（ANCA相关小血管炎），但是目前只有少数研究探讨了血浆置换对于新月体IgA肾病的疗效。临床发现，患者在置换期间肾功进展减慢，延缓了进入终末期肾衰竭的时间。然而，当血浆置换停止，疾病进展速度就又会回到置换前，所有患者最终进展为终末期肾衰竭。KDIGO指南并未推荐该治疗方式，而美国2013年血浆分离治疗指南对于以新鲜新月体为主的IgA肾病,建议可以采取3周内给予6~9次血浆置换，认为可能有助改善患者肾功能[4]。对于本例老年患者，同时存在脑血管意外，对使用大剂量激素冲击治疗存在顾虑，因此我们使用了血浆置换治疗，结果显示病情得到明显缓解。但是有关血浆置换治疗新月体IgA肾病的疗效仍缺乏明确证据，因此对于该治疗方式仍然采取谨慎的态度，有待于进一步研究予以证实。

总而言之，IgA肾病是目前世界范围内尤其是亚太地区最常见的原发性肾小球疾病。IgA肾病的肾穿刺病理特征表现非常多样，其中新月体是肾活检中的常见病变，往往提示着严重的肾小球损伤。虽然2017年更新的IgA肾病牛津分型在MEST评分的基础上增加了新月体评分，认可了新月体对IgA肾病预后的预测作用，但是就新月体在疾病预后中的预测价值以及如何对伴新月体的IgA肾病形成规范化的治疗方案等问题，目前学术界仍存在着一定争议，需要更多的前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究来进一步研究新月体与肾脏临床、病理及预后的关联，探讨其对于预测IgA肾病预后的具体价值，以及新月体对IgA肾病治疗反应、效果的影响，以帮助更好的全面认识IgA肾病及新月体，进一步完善临床上对于伴新月体的IgA肾病患者的相关治疗策略，指导临床诊疗，延缓疾病的进展。

参考文献

[1] Li Lei-Shi, Liu Zhi-Hong. Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China: analysis based on 13,519 renal biopsies[J]. Kidney international, 2004, 66(3):920-923.

[2] Coppo Rosanna. Corticosteroids in IgA Nephropathy: Lessons from Recent Studies[J].Journal of the American Society of Nephrology, 2017, 28(1):25-33.

[3] Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4):753-779.

[4] Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue. J Clin Apher. 2013;28(3):145-284.

[5] Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, et al. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016: an update from the IgA Nephropathy Classification Working Group. Kidney Int. 2017;91(5):1014-1021.