编者按

瘙痒是慢性肾脏病（CKD）患者的常见症状，患病率高，显著影响个人的生活质量。尽管其非常重要，但目前尚缺乏针对未接受肾脏替代治疗（KRT）的CKD患者瘙痒及其临床结局的研究。鉴于此，Jennifer S. Scherer教授开展了一项纵向队列研究，对慢性肾脏病结局和实践模式研究（CKDopps）的纵向数据进行了分析，结果发现51%的被调查人群受到瘙痒的困扰，慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP）在CKD晚期、老年和有更多合并症的患者中更为常见。与完全不受瘙痒困扰的人相比，极度受瘙痒困扰的患者全因死亡、住院和心血管事件的风险更高。CKD-aP的严重程度与CKD进展或肾脏替代治疗无关。本文对这项研究进行了整理，以飨读者。

研究背景

CKD-aP是一种常见症状，显著影响个人的生活质量。CKDopps纳入了5000多例患者，结果显示，在所有CKD患者中，中度至极度瘙痒的患病率为24%，其中10%~13%伴有重度至极度瘙痒。在接受KRT的血液透析患者中，CKD-aP与疲劳、挫败感及抑郁有关，对职业或社会交往带来负面影响，会导致睡眠质量下降，并导致患者治疗依从性低，甚至中断血液透析治疗。对于血液透析患者来说，CKD-aP严重程度越高其死亡、心血管和感染相关死亡、住院、停止或中断透析的风险越高。

虽然CKD-aP后果严重，但目前尚无研究分析未接受KRT的CKD患者瘙痒情况及其临床结局。CKD-aP经常被患者和医生低估，在35452例参与Dopps的患者中，几乎总是被瘙痒困扰的患者中只有17%向工作人员报告了他们的CKD-aP症状，69%的医师低估了严重CKD-aP的患病率。鉴于此，此项研究对CKDopps横断面研究结果进行扩展，并利用CKDoops的纵向数据分析了非透析CKD患者自我报告的瘙痒严重程度与不良事件（包括CKD进展为KRT、全因死亡率、全因住院、心血管事件及感染）发生的关系。

研究方法

CKDopps是一项正在进行的国际前瞻性队列研究，研究对象为在巴西、法国、德国和美国接受肾脏病治疗的成人CKD非透析患者。在根据地理区域和关键诊所特征（规模和公立与私立诊所）对诊所进行分层后，随机选择了每个国家的12个肾脏病专家经营的CKD诊所，在这些参与的肾病诊所中随机选择估计肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min/1.73 m2的参与者。使用基于血清肌酐水平的CKD-EPI公式计算eGFR。在开始登记时及之后每年向患者分发一份患者问卷，该问卷使用经过验证的工具收集了关于CKD症状、健康相关生活质量和抑郁症状的自我报告健康指标数据。

研究结局包括KRT（即维持性透析或抢先肾移植）开始、CKD进展、全因死亡率、全因住院率以及心血管事件和感染事件的复合（死亡或住院）结局。

CKD进展定义为从患者问卷完成时起KRT开始或达到持续低eGFR（即eGFR<15 mL/min/1.73m2）或eGFR下降40%的替代终点。基于eGFR的终点需要至少2次eGFR测量，如果初始eGFR<15 mL/min/1.73m2，之后超过4周再出现另一个确认的eGFR<15 mL/min/1.73m2，则认为低eGFR持续存在。若没有随后的eGFR值可用，但发现eGFR<15 mL/min/1.73 m2后4周内出现KRT事件或死亡事件或患者失访，则视为持续。

研究结果

患者特征

来自91家CKD诊所的4410例患者被纳入最终分析队列。其中496例患者来自巴西，2586例来自法国，1328例来自美国。中位年龄为69岁（61-77岁），41%为女性。CKD的主要类型是高血压肾病（26%）和糖尿病肾病（26%）。患者问卷完成时的中位eGFR为29 ml/min/1.73m2。51%的患者自述受到皮肤瘙痒的困扰。完全不瘙痒、轻度瘙痒、中度瘙痒、重度瘙痒和极度瘙痒的患者比例分别为49%、27%、13%、7%和3%。CKD晚期患者可能更容易受到皮肤瘙痒的困扰（图1）。皮肤瘙痒更严重的患者往往年龄更大、伴有更多的合并症、血红蛋白和血清白蛋白水平相对更低。总体而言，至少受到中度皮肤干燥困扰的患者比例为34%，不同瘙痒程度患者的比例从根本不受皮肤瘙痒困扰患者的16%到极度受皮肤瘙痒困扰的患者的90%不等。

图1. 按国家和慢性肾脏病阶段划分的不同程度的受皮肤瘙痒困扰患者的分布情况

瘙痒药物使用情况

一般来说，报告自己受皮肤瘙痒困扰的患者更有可能使用药物治疗。在至少中度皮肤瘙痒的患者中，分别有9%、5%、3%、4%和3%的患者正在服用抗组胺药、加巴喷丁、普瑞巴林、局部皮质类固醇或镇静抗组胺药，23%的人至少使用了其中一种药物。在受皮肤瘙痒困扰的患者中，美国的瘙痒药物使用率高于巴西和法国（图2）。在巴西，即使在中度至重度瘙痒患者中，瘙痒药物处方也非常罕见（<5%）。

图2. 不同国家、不同受皮肤瘙痒困扰程度的CKD患者常用治疗药物

瘙痒与临床结局的关系

在2.8年的中位随访时间内，每100患者年的事件发生率见表1。图3显示了自我报告的瘙痒和事件发生之间的关联。与完全不受皮肤瘙痒困扰的患者相比，极度困扰的患者全因死亡（HR 1.74；95%CI：1.11~2.73）、全因住院（HR 1.56，95%CI：1.11~2.18）和心血管事件风险（HR 1.84；95%CI：1.22~2.75）均更高。随着瘙痒程度的增加，患者的全因住院（P<0.001）、心血管事件（P=0.04）和感染事件发生风险（P=0.04）均更高。瘙痒的严重程度与开始KRT（P=0.20）或CKD进展（P=0.87）无关。在对血清白蛋白水平和蛋白尿进行校正后，这些结果基本没有变化。

表1. 不同皮肤瘙痒程度的患者样本量、事件计数和事件发生率

图3. 不同皮肤瘙痒程度与临床结局之间的关系

结论

这项研究发现，与完全不受瘙痒困扰的参与者相比，极度受瘙痒困扰的参与者的全因死亡、住院和心血管事件发生风险更高，且与瘙痒严重程度相关。相反，该研究未观察到瘙痒与KRT或CKD进展的相关性。这些数据将进一步提高对CKD-aP及其并发症和治疗的认识。

参考文献：1.Jennifer S. Scherer, et al. CKD-Associated Pruritus and Clinical Outcomes in Nondialysis CKD. Kidney Med. 2023 Nov 28;6(1):100754.