编者按

近年来我国成人糖尿病患病率高达12.4%，且以2型糖尿病为主。糖尿病患者中约30%～40%会发展为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），进而导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），且动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险显著增加。最新横断面研究显示，我国32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳，疾病规范化诊疗及综合管理方面亟待进一步提高。

近日，《中华内分泌代谢杂志》在线发布了《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》。该共识由中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟组织专家在参考国内外核心指南共识的基础上，结合我国特点，讨论并编写。该共识设糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期、风险评估以及临床综合管理章节，旨在为广大临床医生提供糖尿病合并CKD临床管理指导原则，以改善疾病预后及患者生活质量。本文整理了核心内容，以飨读者。

一、糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期

要点提示

◆所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，应至少每年评估1次尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin/creatinine ratio，UACR）和估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

◆当糖尿病患者出现eGFR持续<60 mL/（min·1.73 m2）和（或）UACR≥30 mg/g时，即可考虑糖尿病合并CKD的临床诊断，可不常规行肾活检病理检查。

◆推荐使用GA分期法进行CKD分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定（图1）。

图1. 基于eGFR和UACR的GA分期

二、糖尿病合并CKD的风险评估

要点提示

◆应对确诊糖尿病合并CKD的患者及时进行肾心不良预后风险以及死亡风险的综合评估。

◆作为糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，UACR相较eGFR灵敏度更高。

三、糖尿病合并CKD临床综合管理

对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。

(一)生活管理

要点提示

◆推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入30～35 kcal/kg。

◆推荐非透析患者G1～G2期蛋白质摄入量0.8 g/kg·d，G3～G5期0.6～0.8 g/kg·d；透析患者1.0～1.2 g/kg·d。

◆推荐每日钠摄入量1.2～2.0 g（食盐3.0～5.0 g），存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。

◆推荐糖尿病合并CKD患者适量规律运动，控制体重，戒烟限酒。

(二)血糖管理

要点提示

◆推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化血糖控制目标，优化血糖管理并避免低血糖发生。

◆推荐根据eGFR水平制定个体化降糖方案（图2），优先考虑具有心肾获益的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT-2i）和胰升糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）。

图2. 基于eGFR分期的降糖药物使用建议

(三)血压管理

要点提示

◆推荐糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30 mg/g）时血压控制目标为≤130/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

◆糖尿病合并CKD伴高血压及白蛋白尿时，推荐首选ACEI或ARB类药物。

◆可联用不同机制降压药以提高血压达标率，但不推荐ACEI和ARB联用。

(四)蛋白尿管理

要点提示

◆推荐“30-30”蛋白尿管理原则：UACR≥30 mg/g积极启动干预；管理目标为UACR降低幅度≥30%，糖尿病肾病（DKD）患者可降至<30 mg/g。

◆推荐首选ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮进行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护。

(五)血脂管理

要点提示

◆推荐低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）作为糖尿病合并CKD的血脂控制指标。

◆推荐合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4 mmol/L，非HDL-C<2.2 mmol/L；合并ASCVD高风险患者LDL-C<1.8 mmol/L，非HDL-C<2.6 mmol/L。

◆推荐首选中等强度他汀类药物，个体化调整降脂方案。

(六)尿酸管理

要点提示

◆推荐糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目标为<360 μmol/L。

◆尿酸管理药物推荐：抑制尿酸合成类药物（如别嘌醇或非布司他）和促进尿酸排泄类药物（如苯溴马隆）。

四、总结

我国糖尿病合并CKD患病率高，预后不良，严重影响患者生存质量，应综合管理。临床医生应帮助患者设定并达到血糖、血压、蛋白尿、血脂、尿酸的综合控制目标；遵照不同领域专科指南引导，选择合适的药物制定个体化治疗方案；同时通过多科室协作，切实延缓疾病进展，提高患者生存质量。

参考文献：中华医学会内分泌学分会  中国内分泌代谢病专科联盟. 中华内分泌代谢杂志. 2024; 40(06): 455-461.

（来源：《肾医线》编辑部）