慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球性健康问题，我国成人CKD患病率已超过10%。血液透析是终末期肾脏病患者重要的肾脏替代治疗方法，我国接受血液透析治疗的人群逐年增加，矿物质和骨代谢异常（mineral and bone disorder，MBD）是CKD常见并发症，在血液透析患者中患病率高达近90%，表现为矿物质紊乱、骨骼病变和/或血管及软组织钙化的一组临床症候群，是终末期肾脏病患者心血管疾病及全因死亡率的危险因素，严重影响患者生活质量及预后。

临床资料

男性，56岁。主诉：维持性血液透析6年，胸痛半年。

现病史：6年前因慢性肾衰竭开始行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，使用的透析液钙离子浓度为1.5mmol/L。化验检查示：Ca2+ 2.35 mmol/L，磷（P）3.07 mmol/L，钙磷乘积89 mg2/dl2，碱性磷酸酶（ALP）284 1U/L，免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）560 pg/ml（正常值9~55 pg/ml），确诊为矿物质和骨代谢异常并继发性甲状旁腺功能亢进症，给予限制饮食磷的摄入量和口服碳酸钙（0.3~0.6 g/次，每日2次）治疗，并将透析液钙离子浓度下调为1.25 mmol/L。2周后复查血Ca2+ 2.46 mmol/L，P 1.65 mmol/L，钙磷乘积50 mg2/dl2，遂加用骨化三醇（0.25μg/次，每日1次）治疗。此后，患者回当地诊治，未定期检查血清Ca2+、P和iPTH水平，使用的透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L。近半年，患者常于活动时自觉胸口闷痛，有时伴有向左臂放射，休息数分钟可好转，不伴有呼吸困难、咳嗽咯血、反酸等症状，门诊ECC提示左室高电压伴劳损（无症状时）。

既往史：高血压病史8年。终末期肾病原因不详。有高血压家族史，否认其他遗传病史。

入院查体：体温36.4 ℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/75 mmHg。双肺呼吸音清，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5 cm，呈抬举样，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢未见可凹性水肿。

初步诊断：胸痛原因待查：劳累性心绞痛？慢性肾脏病Ⅴ期；维持性血液透析；矿物质和骨代谢异常；继发性甲状旁腺功能亢进；肾性贫血；高血压病1级，很高危组。

诊断思路和临床诊治经过

患者中年男性，慢性肾衰竭并维持性血液透析治疗6年。起初临床表现为严重的钙磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进症，在长期服用含钙的磷结合剂和活性维生素D治疗的同时，未能就其相关指标进行规律监测。近期出现劳累性胸痛，休息后可自行缓解而来诊。由此联想到慢性肾衰竭常见的并发症——矿物质和骨代谢异常，并发了心血管疾病的可能，因此就其相关指标进行了检测。

入院后相关实验室检查：血红蛋白115 g/L、ALT 25 IU/L、 AST 15 IU/L、Ca2+ 2.92 mmol/L、P 2.66 mmol/L、钙磷乘积96 mg2/dl2、iPTH 450 pg/ml、 透析前血肌酐（SCr）896μmol/L、尿素氮（BUN）28.06 mmol/L。胸部X线平片提示主动脉弓钙化；超声心动图：左房扩大，左室肥厚，佘各腔室大小正常，二尖瓣和主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流。结合患者存在高钙、高磷和高钙磷乘积，转移性钙化诊断明确。同时，患者以胸痛为主要症状，结合其存在高血压、慢性肾脏病等心血管疾病危险因素，发作时不伴有呼吸及消化系统表现，考虑冠心病致胸痛可能性大。入院后发作时心电图符合前壁心肌缺血改变。遂行冠脉造影检查，结果提示，前降支狭窄75% ，伴重度钙化，行支架植入术，并予冠心病二级预防。

此外，按照纠正钙磷代谢紊乱、纠正甲状旁腺功能亢进的治疗原则，采取低磷饮食结合磷结合剂（碳酸钙0.6 g/次，3次/日，餐中嚼服）、低钙透析（1.25 mmol/L）以及暂时停用骨化三醇治疗。2周后复查结果Ca2+ 2.52 mmol/L，P 1.57 mmol/L，钙磷乘积49 mg2/dl2，iPTH 250 pg/ml。遂再次加用骨化三醇（0.25μg/次，每日1次），继续监测钙、磷和iPTH水平，至少每月一次。

最终诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；经皮冠状动脉支架植入术后；心界左大；窦性心律二尖瓣轻度反流；心功能2级；慢性肾脏病Ⅴ期；维持性血液透析；矿物质和骨代谢异常；继发性甲状旁腺功能亢进症；肾性贫血；高血压病1级，很高危组。

讨论

CKD是一个全球性的健康问题，目前成人发病率超过10%。CKD患者随着肾功能损害的加重，毒素在体内蓄积，可出现各种临床表现及多种并发症，随着病情进展，最终需行肾脏替代治疗。血液透析是目前治疗终末期肾脏病治疗的主要手段之一。通过血液透析治疗，可以清除体内毒素替代肾脏部分功能，但研究发现随着透析生存周期延长，体内矿物质代谢出现异常，且随着骨代谢和心血管系统紊乱而不断加剧。国内外多项研究显示，钙、磷、PTH是否达标严重影响CKD-MBD患者的死亡风险及生活质量。钙、磷、PTH未能综合达标患者死亡风险增加15% ~47%，复合终点风险增加8%~55%。因此，CKD-MBD的主要治疗目的在于稳定高磷酸盐、血清钙及甲状旁腺激素，减少骨折、骨质疏松风险及降低心血管疾病的发病率。避免高钙、高磷、高甲状旁腺激素水平等情况出现，从而有效提升生活质量[1]。

诸多研究表明，超过一半的终末期肾脏病患者死于心血管事件。如此高的心血管事件的发病率和死亡率，归结于一方面他们可能具有高血压、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化的传统危险因素，另一方面是由于这些患者身上的非传统危险因素的参与，例如高磷血症、高钙血症、甲状旁腺功能亢进症、高同型半胱氨酸血症等。矿物质和骨代谢异常是透析患者的常见并发症，自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病"范畴扩大为“慢性肾脏病（CKD）相关性矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）”,已成为当前全球肾脏病学界关注及研究的热点[2]。CKD-MBD可以发生在肾衰竭的早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的整个过程中。它是全身性（系统性）疾病，临床表现多样，可以是骨病症状，如骨痛、骨畸形，甚或骨折；可以是血管或其他软组织钙化，导致心血管事件发病率和死亡率增高；抑或没有任何症状，仅仅表现为生化检查的异常，包括钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常。如以上指标未能得到很好地控制，最终CKD-MBD将给患者带来无尽的痛苦，影响其生活质量和寿命，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。

慢性肾衰竭合并转移性钙化的发病机制还不十分明确，考虑为多种因素参与的复杂过程，可能与高磷血症和（或）钙磷乘积增高、继发性甲状旁腺功能亢进高龄、低转运性骨病、含钙的磷结合剂的使用以及活性维生素D的不适当使用有关。转移性钙化常见于血管钙化（包含内膜钙化和中膜钙化）和软组织钙化，例如冠脉钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钙化等。很多研究显示高磷血症是转移性钙化的始动因素。因此，磷的控制至关重要[3]。本例患者在服用含钙磷结合剂的同时，正在接受活性维生素D的治疗，却没能针对钙磷水平进行规律监测，加之使用高钙透析液，导致了严重的钙磷代谢紊乱，诱发了血管及软组织的转移性钙化而再次就诊。

针对这一可能导致严重后果的慢性肾衰竭并发症，无论是KDOQI还是KDIGO指南，均提示在肾脏病早期[GFR<60ml/（min·1.73m2）]就应当开始对于CKD-MBD的指标，包括钙、磷、iPTH、ALP、维生素D等进行严密的监测。临床中，指南针对各项重要指标的目标值也进行了界定：钙磷在正常范围内，全段iPTH在化验值正常上限的2~9倍，以指导临床决策的制定。最终达到预防骨病的发生和进展，改善和治疗肌痛、骨痛和瘙痒等症状，并防止和逆转软组织钙化的目的。首先，在磷的控制方面，由于透析清除磷的效果有限，故而在饮食控制的基础上患者需要口服磷结合剂，对于已有转移性钙化证据的患者，碳酸钙或醋酸钙不再适用，而推荐非含钙的磷结合剂，如司维拉姆碳酸镧等。后两者高钙血症的发生率明显降低，控制血磷的同时可以减少转移性钙化，是更理想的降磷药物。但其缺点是消化道副作用，且价格较昂贵。对于钙的调控，为了平衡口服含钙磷结合剂以及活性维生素D的高血钙和促进转移性钙化的风险，主张低钙透析液（1.25 mmol/L）治疗。使用时，除了需定期监测血钙水平，对于老年患者、已有血压偏低的患者或存在QT间期延长等心律失常的患者要谨慎使用，以防不良事件的发生。近些年来，治疗甲状旁腺功能亢进症的手段除了活性维素D的使用，钙敏感受体激动剂在诸多短期研究中证实了其控制iPTH水平的有效性和安全性，给患者带来了福音，尚有待进一步长期的随访观察。但是，当发生了严重的药物不可控制的甲状旁腺功能亢进症时，手术切除甲状旁腺加前臂移植也是必要的选择之一[4,5]。

矿物质和骨代谢异常危害严重，只有将钙磷代谢控制好，才有可能减少由于矿物质和骨代谢异常引发的心血管事件的发生；其中，规范使用磷结合剂、活性维生素D等药物必须引起足够的重视。

参考文献

[1] Pazianas M, Miller PD. Osteoporosis and Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD): Back to Basics. Am J Kidney Dis. 2021;78(4):582-589.

[2] Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters [published correction appears in Kidney Int. 2017 Dec;92(6):1558]. Kidney Int. 2017;92(1):26-36.

[3] Kaur R, Singh R. Mechanistic insights into CKD-MBD-related vascular calcification and its clinical implications. Life Sci. 2022;311(Pt B):121148.

[4] Isakova T, Nickolas TL, Denburg M, et al. KDOQI US Commentary on the 2017 KDIGO Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Am J Kidney Dis. 2017;70(6):737-751.

[5] Ruospo M, Palmer SC, Natale P, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD006023. Published 2018 Aug 22.