编者按

2024年4月亚太肝脏研究学会（APASL）在线发布了慢加急性肝衰竭（ACLF）患者急性肾损伤（AKI）的管理临床实践指南，并在Hepatology International见刊[1]。该指南的发布为临床医生提供了有价值的参考，优化了对ACLF患者AKI的管理。

ACLF是一种以快速发展的器官衰竭为特征的综合征，患者面临短期、早期死亡的高风险。器官衰竭的主要原因是细菌感染和全身性炎症，肾脏是最常受累的肝外器官之一。ACLF患者AKI发生率为22.8%~34%。ACLF患者合并3期AKI对治疗的应答率较低，优化AKI的管理可以改善患者的总体预后。APASL指南回顾和分析了已发表的ACLF合并AKI相关数据，形成共识并提供建议，对ACLF患者AKI的早期诊断、病理生理、预防和管理具有重要意义。该指南对于提高ACLF患者AKI的诊断和治疗水平，降低病死率，改善患者预后具有重要意义。

1、ACLF患者AKI的发病率、定义、疾病谱、病程和病理生理学基础

▶1.1 AKI的发病率和定义

1.1.1 ACLF患者AKI发生率高于失代偿期肝硬化患者[强烈推荐，100%赞成]。

1.1.2 ACLF 患者发生 AKI 定义为6 h内尿量下降至<0.5 ml/kg或48 h内肌酐（SCr）升高超过0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/l)或过去7d内SCr较基线升高50%。ACLF患者AKI分期应考虑尿量标准（图1）[强烈推荐，100%赞成]。

1.1.3 与失代偿性肝硬化患者相比，ACLF患者的结构性AKI发生率明显高于失代偿性肝硬化患者[强烈推荐，97%赞成]。

图1. 急性肾损伤（AKI）的评估、监测和预后

▶1.2. ACLF患者发生AKI的病理生理学基础是什么？

（上下滑动可查看）

1.2.1 内毒素血症的存在、全身炎症的严重程度、高血清胆红素水平和循环功能障碍是 ACLF 患者 AKI 病理生理学基础的关键决定因素[强烈推荐，100%赞成]。

1.2.2 胆汁酸、氧化应激和肾缺血可能参与了ACLF患者发生AKI的病理生理过程（图2）[强烈推荐，100%赞成]。

图2. ACLF并发AKI的病理生理基础

▶1.3 ACLF 患者 AKI 会转变为慢性肾脏病（CKD）吗？

1.3.1 关于ACLF患者AKI向急性肾脏病（AKD）或CKD转变的数据有限[强烈推荐，100%赞成]。

1.3.2 AKI 2期或3期的 ACLF 患者更有可能出现 AKI 不缓解、发展为AKD以及向CKD的过渡，需要密切监测[强烈推荐，100%赞成]。

▶1.4 ACLF患者发生AKI的危险因素是什么？

1.4.1 ACLF患者发生AKI的危险因素可分为肝肾相关和外部因素，尤其是肾毒性药物的使用（图3）[强烈推荐，97%赞成]。

1.4.2 所有ACLF合并AKI患者均应详细询问病史并评估危险因素。应考虑对危险因素进行记录和分层，如肝脏或肾脏相关因素以及外来因素，尤其是药物[强烈推荐，97%赞成]。

图3. AKI的危险因素

2、ACLF患者诊断AKI的生物标志物

▶2.1 生物标志物能否用于ACLF患者发生AKI的及时诊断?

2.1.1 胱抑素C（CysC） 和其他生物标志物在预测失代偿性肝硬化患者 AKI 方面具有重要意义。由于缺乏ACLF患者的数据，因此需要研究生物标志物在这些患者中的应用[强烈推荐，97%赞成]。

▶2.2 生物标志物能否描述ACLF患者的AKI谱[急性肾小管坏死(ATN)、肝肾综合征(HRS)-AKI]？

2.2.1 生物标志物，尤其是尿液中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL），可用于在失代偿性肝硬化患者中鉴别ATN和HRS-AKI。由于ACLF患者NGAL的数据有限，需要开展更多的研究[强烈推荐，97%赞成]。

▶2.3 生物标志物能否指导ACLF合并AKI病程的预测和及时启动特利加压素治疗?

2.3.1使用生物标志物来决定开始特利加压素治疗HRS-AKI的数据有限[强烈推荐，97%赞成]。

▶2.4 生物标志物是否有助于确定ACLF患者是否需要透析？

2.4.1 目前尚无研究涉及使用生物标志物来决定是否需要透析。在肾脏替代治疗（RRT）启动的标准之外，单独的生物标志物不能用于确定ACLF患者是否需要透析[强烈推荐，97%赞成]。

▶2.5 生物标志物可以预测ACLF患者的肾脏恢复吗？

2.5.1 一些生物标志物（如尿液NGAL）在预测失代偿性肝硬化患者的肾脏恢复方面有意义。由于缺乏ACLF患者的数据，因此需要研究预测这些患者肾脏恢复的生物标志物[强烈推荐，97%赞成]。

▶2.6 生物标志物能否指导ACLF患者移植前后发生CKD的风险？

2.6.1 生物标志物（例如尿液NGAL）可能有助于指导肝硬化患者在移植前和移植后发生CKD的风险。由于缺乏ACLF患者的数据，因此需要对这些患者中CKD发展的生物标志物进行研究[强烈推荐，97%赞成]。

3、ACLF患者AKI的预防

▶3.1 PIRO模型能否用于ACLF患者AKI的风险分层？

3.1.1 PIRO的成分包括高血清胆红素、尿素、钾和SCr，以及使用肾毒性药物、全身炎症和循环衰竭（图4）。该模型具有良好的敏感性和特异性，是基于多国数据库开发的。该模型可用于AKI的风险分层，但需要进一步验证。胆汁酸的作用也可在此背景下进行探讨[弱推荐，90%赞成]。

3.1.2 建议在少量治疗性穿刺后静脉输注白蛋白以预防穿刺术引起的循环功能障碍（PICD）[强烈推荐，97%赞成]。

3.1.3 在自发性细菌性腹膜炎（SBP）的情况下，白蛋白还应用于预防肾功能不全的发生。白蛋白的剂量需要根据患者的容量状态进行个体化[强烈推荐，91%赞成]。

3.1.4 目前尚无数据表明粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、己酮可可碱和（或）抗氧化剂在预防ACLF患者发生AKI中的作用[强烈推荐，97%赞成]。

3.1.5 研究表明，β受体阻滞剂对ACLF患者有一定益处。但β受体阻滞剂不推荐用于ACLF患者AKI的预防。已使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的ACLF患者应停用或减量，因为NSBB可降低肾血流和灌注，增加发生AKI的风险[弱推荐，91%赞成]。

3.1.6 预防性使用诺氟沙星降低了细菌感染的发生率；然而，在AKI背景下的获益尚未进行研究。不推荐预防性使用抗生素预防ACLF患者发生AKI[弱推荐，84.8%赞成]。

图4. PIRO评分：预测ACLF患者AKI风险的唯一评分

4、ACLF患者AKI的管理

4a ACLF患者AKI的液体管理

4a.1 ACLF 患者AKI 1期时是否应开始静脉输注白蛋白治疗?

4a.1.1在AKI 1期开始使用白蛋白进行扩容可能会改善ACLF患者的病情缓解并阻止疾病进展。然而，ACLF 1期AKI开始使用白蛋白的证据有限。

4a.1.2 推荐ACLF患者在1期AKI时使用白蛋白进行容量负荷试验。应密切监测以防止容量超负荷[强烈推荐，100%赞成]。

4a.2 ACLF合并AKI的休克患者是否应使用5%白蛋白进行液体复苏?

4a.2.1对于ACLF合并AKI的休克患者，应首选4%~5%白蛋白进行扩容，且最好在入院后3 h内给予。

4a.2.2对于ACLF合并AKI患者，当需要更大量的液体时，可在4%~5%白蛋白的基础上使用平衡晶体液进行复苏。

4a.2.3对于无休克的ACLF和AKI患者，应使用 20%~25%白蛋白进行扩容 。

4a.2.4 对于低血容量、AKI的休克患者，应使用4%~5%的白蛋白进行液体复苏，而不是晶体液或20%~25%的白蛋白[弱推荐，91%赞成]。

4a.2.5 当需要大量液体时，可以将平衡晶体液添加到4%~5%白蛋白中，用于液体复苏[强烈推荐，97%赞成]。

4a.2.6在没有休克的情况下，应使用20%~25%白蛋白来扩大ACLF和AKI患者的容量[强烈推荐，100%赞成]。

4a.3 ACLF患者发生AKI时白蛋白的合适剂量是多少?

4a.3.1 ACLF患者治疗AKI的白蛋白剂量应个体化，以动态指标为指导，首选下腔静脉（IVC）测量和肺部超声。

4a.3.2 ACLF合并AKI患者应在静脉输注白蛋白的基础上进行扩容，扩容剂量应根据容量反应性动态指标进行个体化指导[强烈推荐，94%赞成]。

4a.4 ACLF合并AKI伴张力性腹水患者是否应常规行腹内压测定?

4a.4.1 腹内压的测定可能改善ACLF合并张力性腹水患者的AKI结局。然而，由于缺乏数据，目前不能在常规临床实践中推荐这一方法[弱推荐，78%赞成]。

4a.4.2 对于伴有张力性腹水的ACLF患者，可进行腹内压测定以改善AKI结局[弱推荐，78%赞成]

4a.5 对于有高血容量或合并症体征的ACLF合并AKI患者，心肺评估是否有助于决定白蛋白的使用?

4a.5.1 在ACLF合并AKI患者中，对于有高血容量体征或合并症的患者，心肺评估有助于决定白蛋白的使用[强烈推荐，97%赞成]。

4a.5.2 在ACLF合并AKI患者的管理中，心肺功能评估可将不良事件的发生率降低至20%，尤其是入住重症监护病房的患者[强烈推荐，97%赞成]。

▶4b 血管收缩剂在ACLF患者AKI治疗中的应用

4b.1 在逆转ACLF患者的HRS-AKI方面，连续输注特利加压素已被证明优于去甲肾上腺素[强烈推荐，94%赞成]。

4b.2 在无禁忌证的情况下，连续输注特利加压素是ACLF患者治疗HRS-AKI的首选血管收缩剂[强烈推荐，94%赞成]。

4b.3 首次扩容后等待48 h，逆转率较低，透析需求较高。因此，ACLF合并HRS-AKI患者应考虑早期使用血管收缩药[强烈推荐，90%赞成]。

4b.4 对于ACLF患者的HRS-AKI，建议在使用白蛋白进行适当容量负荷后，每24 h或每12 h动态监测血SCr或尿量（在留置导尿的患者中），以在AKI持续或进展时开始使用血管收缩药来治疗HRS-AKI[强烈推荐，88%赞成]。

4b.5 较高的目标平均动脉压（MAP）优于较低目标。较高的MAP通过改善内脏和全身血管舒张来改善肾灌注。然而，对于这些患者，尤其是接受特利加压素治疗的患者，应密切监测不良事件[强烈推荐，91%赞成]。

4b.6 建议在管理ACLF患者HRS-AKI 期间的最低目标MAP为65~70 mmHg[强烈推荐，85%赞成]。

4b.7 考虑到发生不良事件的可能性大，在HRS-AKI的治疗中，特利加压素初始输注剂量应为2 mg/24 h，并增至最大剂量6 mg/d[强烈推荐，97%赞成]。

4b.8 ACLF患者发生HRS-AKI时，应至少每6 h监测1次MAP和尿量，同时每日监测血SCr，以指导特利加压素的剂量递增[强烈推荐，97%赞成]。

4b.9 如果患者MAP达到80~85 mmHg的目标，但尿量无改善，或尽管使用最大剂量特利加压素，SCr仍未降低25%或发生不良事件，则应视为特利加压素治疗无反应。对于此类患者，应停用特利加压素，并考虑其他策略[强烈推荐，85%赞成]。

4b.10 AKI分期降低一级的患者（基于上述包括尿量或SCr的修订AKI标准）应被视为特利加压素有反应。这些患者应继续使用特利加压素，直至肾脏完全恢复或接受肝移植[强烈推荐，91%赞成]。

▶4c. ACLF合并AKI患者的RRT

4c.1 ACLF合并AKI 3期患者的RRT应考虑什么样的启动策略、方式和剂量?

4c.1.1 对于ACLF合并AKI 3期且在12~24 h内出现进展或对血管收缩药无反应的患者，可能需要提前启动RRT治疗[强烈推荐，91%赞成]。

4c1.2 ACLF合并AKI 3期且对血管收缩药无反应的患者应考虑行RRT[弱推荐，85%赞成]。

4c1.3 考虑到全身炎症反应是严重循环功能障碍的ACLF患者发生AKI的关键驱动因素，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能优于间歇性透析模式。然而，这些决定也将受到资源可用性、专业知识和治疗成本的指导[强烈推荐，97%赞成]。

4c1.4 对于ACLF合并AKI 3期患者，CRRT可能优于间歇透析模式[强烈推荐，100%赞成]。

4c1.5 对于ACLF合并AKI 3期的患者，建议以20~25 ml/kg/h的低剂量作为初始治疗策略。对较小剂量无反应的患者可个体化选择较大剂量[强烈推荐，100%赞成]。

4c.2 枸橼酸盐抗凝药可以安全地用于CRRT的ACLF患者吗？

4c.2.1 局部枸橼酸抗凝（RCA）可用于接受CRRT的ACLF合并AKI 3期患者，但基于现有证据尚不能常规推荐使用。应密切监测总钙与离子钙的比值，以确定柠檬酸盐的蓄积。与无抗凝相比，RCA在ACLF合并AKI患者中的安全性有待进一步研究[强烈推荐，97%赞成]。

4c.2.2 RCA可用于接受CRRT的ACLF患者，需密切监测酸碱状态及总钙与离子钙比值，以检测枸橼酸蓄积情况[弱推荐，97%赞成]。

4c.3对于接受RRT的ACLF患者应考虑什么样的撤机方案?

4c.3.1 ACLF、AKI 3期透析患者应积极撤机透析[强烈推荐，97%赞成]。

4c.3.2如果患者肾功能恢复或不适合接受肝移植（LT）治疗，则应积极停止透析[强烈推荐，97%赞成]。 

▶4d. ACLF合并AKI患者的肝移植

4d.1 如果1期或2期AKI未缓解，不应成为加速肝移植的禁忌证[强烈推荐，94%赞成]。

4d.2 对于ACLF合并1期或2期AKI的患者，即使AKI未缓解，也应考虑进行加速肝移植[强烈推荐，94%赞成]。

4d.3 被诊断为急性肾小管坏死和少尿并接受透析的ACLF合并AKI患者，以及合并其他器官衰竭的患者结局较差。对于此类患者，应在考虑单独肝移植还是肝肾联合移植时进行多学科团队的决策。这应该在个案的基础上进行[弱推荐，97%赞成]。

4d.4. 对于诊断为急性肾小管坏死或少尿并接受RRT的ACLF合并AKI患者，应个体化决定单独肝移植还是肝肾联合移植[强烈推荐，97%赞成]。

5、ACLF患者出院后AKI的护理

▶5.1 考虑到ACLF患者结构性AKI的发生率较高，且对治疗无反应，应密切关注ACLF患者出院后是否发展为AKD或CKD[强烈推荐，97%赞成]。

▶5.2 建议ACLF合并AKI患者出院后密切监测肾功能[强烈推荐，97%赞成]。

6、ACLF合并AKI对CKD的影响

▶6.1 单纯CKD在ACLF患者中并不常见，多合并AKI。有限的数据表明，CKD的存在不会使这些患者的结局更差。但基础CKD对ACLF患者预后的影响尚需进一步前瞻性研究[弱推荐，97%赞成]。

7、AKI的营养

ACLF合并AKI患者不应限制蛋白质摄入[弱推荐，97%赞成]。

ACLF合并AKI患者CRRT治疗时分解代谢状态较高，应给予1.5~2 mg/kg蛋白质[弱推荐，97%赞成]。

总结

APASL发布的ACLF患者AKI的临床实践指南，为诊断和管理ACLF患者AKI提供了重要的参考。尽管指南是基于专家共识，但目前尚缺乏可靠的数据支持各种建议，这反映了开展随机临床试验和多中心研究的必要性。指南还强调了预防的重要性，建议避免可能导致AKI的肾毒性药物，并提倡早期发现AKI，通过适当维持MAP和定期监测肾功能。对于长期使用白蛋白预防AKI的问题仍需进一步研究。

APASL clinical practice guidelines on the management of acute kidney injury in acute-on-chronic liver failure. Hepatol Int. 2024 Jun;18(3):833-869.