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邵凤民教授：血液透析患者心力衰竭诊治进展

发表时间：2024-08-21 16:41:16

编者按

透析患者心力衰竭（Heart Failure，HF）患病率超过40%[1]，心衰是我国透析患者第二常见的心血管疾病[2]，其导致透析患者死亡率升高，住院风险和治疗费用增加，但血液透析（HD）心衰管理面临很多困难，包括慢性并发症多，肾功能极差甚至没有残余肾功能，容量耐受区间小、透析间期电解质改变诱发心律失常、血流动力学不稳定等。因此，河南省人民医院邵凤民教授对HD患者心力衰竭的诊治进展进行了详细讲述，本文对此内容进行了总结，以飨读者。

一、HD患者心衰的诊断

HD患者心衰的诊断标准见表1[3]。射血分数保留的心衰（HFpEF）是HD患者最常见的心衰类型，长期容量超负荷和高血压等因素引起心肌向心性重构，心室壁僵硬度增加、顺应性下降，导致心室舒张功能障碍是HFpEF的主要发病机制，HFpEF的诊断和治疗相对困难，漏诊率高，对药物治疗反应差[4]。目前最常用的心衰分级为美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准。但透析患者呼吸困难可能和透析间期体重增加有关，应用 NYHA分级标准存在一定局限性，急性透析质量倡议（ADQI）工作组提出了针对透析患者的心衰分级[5]，见表2。2022年美国心衰指南推出了新的心衰分期[6]，涵盖了从仅有危险因素至心衰进展期整个事件链，强调了“防治并重”或“防重于治”的理念，见图1和图2。

对透析患者需加强心衰相关症状与体征的监测，尤其注意将其与全身容量超负荷相鉴别。透析患者可完善以下检查：①心电图：评估心律、心率、 QRS波形态与时限，并明确是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潜在疾病；②胸部X线：发现肺淤血/水肿及心脏增大的迹象；③心脏彩超：评估心脏结构和功能，提高诊断准确性并协助分型，是诊断心衰的必要手段及分型参考依据；④生物电阻抗技术：评估容量。透析患者可以完善生物标志物检测，如利钠肽（BNP或 NT-proBNP），在透析患者中，BNP的水平可能受到影响，动态监测血NT-proBNP有助于早期识别HD患者心功能变化；心脏肌钙蛋白可以协助心衰的病因诊断、危险分层以及预后评估；另外一些反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：可溶性生长刺激表达基因2蛋白、半乳糖凝集素3，也可为评估心衰提供参考。一些特殊检查也可用于需要进一步明确病因和评估病情的患者，包括心脏磁共振、心脏CT、冠状动脉造影、生活质量评估[3]。

表1. 心衰的诊断标准

表2. ADQI心衰分级

图1. 2022年美国心衰指南心衰分期

图2. 2022年美国心衰指南心衰分型

二、HD患者心衰的管理

1.危险因素管理

HD患者心衰危险因素见图3[7-12]。传统危险因素管理包括如下[13-18]：①高血压管理：患者透析前血压控制在140/90 mmHg以下，透析后控制在130/80 mmHg以下。根据患者具体情况如残余肾功能、血钾水平、容量负荷、心功能等个体化选择降压药物。②便秘管理：适当增加体力活动，适当增加膳食纤维，可参考慢性特发性便秘用药，肠道菌群移植是未来研究热点。③其他传统危险因素管理：戒酒、控制体重，管理血脂异常、管理血糖。

图3. HD患者心衰的危险因素

ESRD相关危险因素管理包括如下[19-24]：①容量超负荷：可以进行干体重调定，控制透析间体重增长，强化透析。②尿毒症毒素：高通量透析、HD滤过可以改善。③残余肾功能的下降：避免过度利尿，减少低血压对残余肾功能的影响。④微炎症与氧化应激：充分透析，避免感染。⑤CKD-MBD：强调钙/磷/PTH综合联动管理。⑥贫血：铁剂及ESA或HIF-PHI的及时补充可以改善。

2.HD处方管理

优化容量状态，纠正容量超负荷，动态调整“干体重”，保持合理的透析间期体重增加[25]。推荐每次透析进行容量评估，SOP推荐每2周评估干体重，可采用肺部超声、生物电阻抗等进行评估，不发生营养不良前提下，将透析间期体重增加控制在较低水平。美国一项老年HD患者中的研究[26]发现，超滤率与房颤的发生相关，超滤率>6 ml/h/kg，房颤的发生风险开始升高；当超滤率>13 ml/h/kg时，房颤发生风险显著增加。应实现充分透析，包括严格进行透析充分性管理、采用高通量透析、进行在线 HDF及选用生物相容性好的膜材料。反复出现透析中低血压的心衰患者，可应用低温透析液（<35℃）、个体化设定透析液钠浓度，减轻相关症状。对于血管通路相关心衰患者：当心指数≥3.9 L·min-1·m-2时，建议选择内瘘缩窄手术。对于难治性心衰，建议关闭 AVF/AVG[3]。

3.用药管理[3,27-28]

推荐ACEI治疗透析患者慢性心衰，不能耐受者可选择ARB。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可根据患者实际情况选用。联合应用β受体阻滞剂，避免心率低于55～60次/min。对于有尿且存在液体潴留的患者，建议使用袢利尿剂。对于已经联用β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI 治疗但心衰症状仍存在的患者，可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂MRA 治疗。洋地黄类药物不建议常规使用，仅用于接受最佳剂量β受体阻滞剂治疗后房颤仍未得到控制的患者，确保地高辛浓度＜1.0 μg/L。铁缺乏是心衰独立危险因素，指南推荐无论贫血与否，均应补足铁剂，包括HD患者[29-31]。

4.其他管理

透析心衰患者，在充分评估心功能前提下制定个体化运动康复方案，可增强患者心肺功能、运动耐力、生活质量及生存率[32-34]。不推荐常规使用心脏植入式电子设备，对于确实存在治疗需求且符合适应证的患者，可以考虑植入式心律转复除颤器减少心源性猝死的风险[35-36]。

小结

HD患者心衰发病率高，预后差。HD患者心衰的诊断强调早期筛查、持续监测、定期评估。HD患者心衰应注重早期防治、综合管理、个体化治疗。临床医生应提高认识、规范管理，改善患者预后。

专家简介

邵凤民教授

博士、主任医师、二级教授、博士生导师、国务院特殊津贴专家、中原学者、中原名医。中国研究型医院学会副会长、中国医师协会肾脏内科医师分会副会长、中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会副主任委员、中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会副主任委员、中华医学会肾脏病学分会常委、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委、河南省医学会副会长、河南省医师协会副会长、河南省医学会肾脏病学分会主任委员、河南省肾病临床医学研究中心主任、河南省肾脏病免疫重点实验室主任、河南省肾脏病质量控制中心主任、河南省肾脏病研究所所长、《中华实用诊断与治疗杂志》主编。

主持国家自然科学基金3项、作为课题负责人参与国家重点研发计划2项。主持并参与十二五国家科技支撑计划项目、十一五国家科技支撑计划项目、国家973计划课题、国家863计划课题、河南省重大公益项目等国家级、省部级、厅级科研项目40余项。发表论文200余篇，获华夏医学科技奖二等奖1项，省、厅级科技成果10余项，其中省一等成果奖1项、省二等成果奖3项、省三等成果奖2项。主编、参编专著14部。参与制定指南、共识10余部。

参考文献

1.USRDS,2023

2.Kidney Int Suppl. 2020;10(2):e97-e185.

3.中国透析患者慢性心力衰竭管理指南，2022.

4.CLIN KIDNEY J. 2022;15(12):2186-2199.

5.J Am Coll Cardiol, 2014, 63(13): 1246-1252.

6.CIRCULATION. 2022;145(18):e876-e894.

7.N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103-2116. .

8. J Am Soc Nephrol, 2017, 28(9): 2812-2823.

9. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4 Suppl 1: S79-S91.

10. Clin J Am Soc Nephrol, 2015, 10(1): 111-119.

11. Kidney Int Suppl. 2017;7:1 - 59[J].