基于此，英国临床糖尿病学家协会（ABCD）和英国肾脏协会（UKKA）糖尿病肾脏疾病临床专业小组对现有证据进行了叙述性回顾和批判性评价，进而制定了成人T2DM合并CKD患者的高血糖、高血脂和高血压管理临床实践指南。本文将对这些指南进行概述，重点介绍如何采用实用、个体化的方法应用这些建议，以改善T2DM合并CKD患者的心血管和肾脏结局。

CKD的发病机制涉及血流动力学、代谢和炎症等多种复杂过程，这些过程相互作用，导致肾脏进行性损伤和纤维化。因此，需要采取多种风险因素干预措施来阻止CKD的进展。ABCD-UKKA指南基于现有证据，推荐进行多组分风险因素干预。尽管多组分干预在降低T2DM合并CKD患者的ESKD、CVD和死亡风险方面的益处已得到充分证实，但在常规临床实践中，即使是早已确立的干预措施，其实施情况也不尽如人意，在英国及全球许多国家，T2DM合并CKD的管理存在显著的未满足需求和不公平现象。为此，指南提出分层管理方法，旨在解决这些问题。该方法建议，一级和二级管理措施可在基层医疗中开展，而三级和四级管理则需要基层和二级医疗的协作，具体取决于肾脏疾病进展和CVD的相对风险（图1）。

图1. T2DM合并CKD的管理方法

（一）一级管理：一级管理是T2DM合并CKD管理的基础，主要包括生活方式改变、个体化血糖和血压管理，这些措施在多项临床试验中已被证明有助于改善肾脏和CVD结局。

▶1.生活方式改变：生活方式建议主要涵盖五个方面：每日钠摄入量低于90 mmol（相当于钠低于2 g或氯化钠低于5 g）、每周酒精摄入量低于14单位、戒烟，每天进行30分钟的规律运动，每周至少5天，以及将体重指数维持在20~25 kg/m2。

▶2.血糖管理：糖尿病高血糖管理的核心是通过降低高血糖来缓解渗透性症状，并预防或延缓肾脏和血管并发症的发生发展。指南强调，血糖控制应采取个体化方法。需要注意的是，目前缺乏高质量证据表明强化血糖控制本身能改善已确诊CKD患者的预后。而且，CKD患者发生低血糖的风险较高，尤其是在肾功能恶化时使用胰岛素或磺脲类/格列奈类药物的情况下。因此，应制定个体化、务实的血糖目标，平衡强化降糖的利弊，并对患者进行低血糖预防和自我管理教育。指南还强调，对于具有不良心血管和肾脏结局高风险的T2DM患者，应选择具有心血管和肾脏保护益处的药物，而不仅仅关注其降糖效果。

多项大型临床试验表明，在标准治疗（RAS抑制）基础上加用SGLT2i，可显著降低T2DM合并CKD患者的CKD进展风险。SGLT2i对肾脏和心血管的益处独立于其降低糖化血红蛋白（HbA1c）的作用，对于糖尿病患者且 eGFR<45mL/min/1.73m2 时，使用 SGLT2i降低HbA1c的效果并不显著。GLP-1RA对降低CVD风险和减少蛋白尿具有明确的类效应。，且GLP-1RA和SGLT2i联合治疗可能具有互补和协同作用，因此，在T2DM合并CKD的管理中，应尽早考虑这种联合治疗，以降低心血管和肾脏风险，并在低低血糖风险下改善血糖控制。

▶3.高血压管理：血压控制是减缓糖尿病患者CKD进展的关键措施。对于尿白蛋白肌酐比（ACR）在3~30 mg/mmol、CKD 1~3期或4~5 期且ACR>30 mg/mmol的患者，指南建议将血压控制目标设定为≤130/80 mmHg；对于CKD 4~5期无蛋白尿或正在接受透析的患者，目标血压为≤140/90 mmHg。

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂是CKD患者的一线降压药物，若患者无法耐受ACE抑制剂，则应使用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）。对于晚期CKD且存在治疗抵抗性高血压（尽管使用三种或更多最大耐受剂量的药物，包括利尿剂，血压仍未得到控制）的患者，加用噻嗪类利尿剂可能有助于控制血压。

（二）二级管理：二级管理的主要目的是降低CKD进展和CVD的基线风险，其中的干预措施可与一级管理措施同时启动，且一、二级管理均应在基层医疗中开展。

▶1.使用肾素 - 血管紧张素阻断剂：RASi（ACE 抑制剂或 ARBs）除了具有降压作用外，还能进一步降低CKD进展风险。为实现最大程度的肾脏保护，应将 ACE 抑制剂或 ARB 的剂量滴定至最大耐受剂量，同时密切监测血清钾和肌酐水平。

▶2.使用SGLT2i：尽管 RAS 阻断可减缓CKD进展，但在相关试验中，仍有约40%的患者达到主要肾脏终点。试验显示，SGLT2i可进一步将肾脏疾病进展风险降低约 30%，同时还能降低CVD风险和死亡率。此外，试验中服用SGLT2i 的患者平均收缩压降低 3mmHg，这也有助于保护肾脏。不同SGLT2i试验的纳入和排除标准有所不同，但均显示出显著的肾脏益处，因此目前没有一种SGLT2i具有绝对优势。建议对于所有eGFR>15 mL/min/1.73m2的T2DM合并CKD患者，均使用SGLT2i。

▶3.降脂治疗：ABCD-UKKA指南建议，大多数T2DM合并CKD患者应接受最佳剂量的他汀类药物进行一级预防。对于无法耐受他汀类药物的患者，可单独使用依折麦布，或在耐受的情况下与小剂量他汀类药物联合使用。对于使用他汀类药物或依折麦布仍未达标的患者，可选用 inclisiran、PCSK9 抑制剂等新型药物。对于T2DM合并CKD患者，建议的治疗目标为：总胆固醇≤4.0 mmol/L、非高密度脂蛋白胆固醇≤2.5 mmol/L、LDL-胆固醇≤1.8 mmol/L。

（三）三级管理：在 SGLT2i 试验中，尽管采用了包括血压和血糖控制以及最佳RASi在内的标准治疗，但仍有约10%的患者达到主要肾脏终点，约 7% 的患者达到CVD终点。这表明，即使进行了最佳的二级治疗，仍有相当一部分患者存在肾脏疾病进展和CVD的残余风险，针对这些患者，可采取以下干预措施。

▶1.使用非奈利酮：螺内酯和依普利酮等盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）已被证实可改善血压控制、减少蛋白尿、减缓CKD进展并降低心力衰竭患者的死亡率。然而，在CKD患者，尤其是糖尿病患者中，使用这些药物易导致高钾血症，限制了其应用。非奈利酮是一种非甾体、高选择性MRA，与甾体类MRAs相比，具有更高的盐皮质激素受体亲和力和选择性，使用过程中高钾血症和男性乳腺增生的发生率较低。

基于FIDELIO-CKD和FIGARO-CKD研究中添加非奈利酮对心血管和肾脏保护的有力证据，对于尽管使用了最大耐受剂量的RASi和SGLT2i但仍存在持续蛋白尿（ACR>30mg/mmol）的CKD患者，建议考虑加用非奈利酮，以降低不良肾脏和心血管结局的风险。当 eGFR≥25mL/min/1.73m2且血清钾正常（<5mmol/L）时，可使用非奈利酮；若患者无法耐受SGLT2i，非奈利酮也可作为二线药物，与ACE抑制剂或ARB联合使用。开始治疗后，需密切监测血清钾水平，并根据结果调整非奈利酮剂量。

▶2.使用GLP-1RA：目前，已有一项关于GLP-1RA的主要肾脏终点研究表明，在 RASi 基础上使用司美格鲁肽，相较于标准治疗（仅使用 RASi），具有肾脏益处和降低CVD死亡率的作用。

（四）四级管理：对于T2DM合并CKD患者，CVD风险与进展为ESKD的风险并存，实际上，大多数CKD患者在需要KRT之前就死于CVD，这在老年CKD患者中尤为明显。因此，应通过评估患者的CVD和肾衰竭相对风险，来决定是否进一步强化治疗。在英国，可使用肾脏衰竭风险方程（KFRE，英国版本）和 QRISK3 等已确立的风险计算器，评估CKD进展和CVD风险；也可使用“CKD Patch”，这是一种专门针对CKD患者的CVD和死亡风险预测工具，能更准确地评估风险。

在整个管理过程中，应让T2DM合并CKD患者及其护理人员参与决策。大多数使用胰岛素的CKD和T2DM患者会在家中监测毛细血管血糖水平，若在此基础上增加家庭血压监测，将有助于提高患者对自身护理的参与度，增强对药物治疗的依从性，并更好地控制血压。由于许多早期CKD患者在基层医疗中接受治疗，因此支持基层医疗团队实施指南中的关键要素（生活方式、血压和血糖控制，以及使用 RASi、SGLT2i和他汀类药物），对于改善患者结局、减轻T2DM合并CKD患者的医疗负担至关重要。近期的基层医疗研究强调，需要对基层医疗团队进行CKD相关教育，以便早期发现和干预，并采用多学科团队协作的工作方式，同时专科团队的支持对于实施指南和临床实践也必不可少。

CKD与CVD风险密切相关，随着CKD病情进展，CVD风险急剧上升。实际上，大多数CKD患者更可能死于CVD，而非发展到需要KRT的阶段，因此早期干预至关重要。早期干预包括生活方式改变、良好的血糖和血压控制，以及使用RASi和他汀类药物等，能够减缓CKD进展并降低CVD风险。

近年来，SGLT2i、非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）非奈利酮和GLP-1 RA等新型药物的出现，为降低CKD患者的ESKD和CVD风险带来了新的希望。ABCD-UKKA指南倡导采用全面、个体化、多风险因素干预的方法，以改善T2DM合并CKD患者的心血管和肾脏结局。

Dasgupta I, et al. Diabetic Medicine. 2025; 42: e15450.