腹膜炎是腹膜透析（PD）常见的严重并发症之一，尽管腹膜炎的死亡率低于5%，但其仍是直接导致PD患者死亡的主要原因。长期严重腹膜炎会引起腹膜结构和功能改变，最终导致腹膜功能丧失。此外，腹膜炎也是导致PD患者终止PD并永久转为血液透析的主要原因。因此，早期发现腹膜炎，并采取及时有效的防治策略是PD治疗成功的关键。
一、临床资料
现病史：患者女，52岁，因“发现蛋白尿30年，腹透5年余，腹痛半天”于2019年3月30收住入院。患者30年前体检时发现尿蛋白++，肾功能正常，当时诊断为“慢性肾炎”，予ARB+中成药口服和对症治疗（具体用药不详）。其后患者间断随访治疗，13年前发现血肌酐升高，定期于我院随访，肾功能维持平稳。7年前患者自行停药并中断随访。5年余前，患者因水肿、胸闷、气促至我科门诊就诊，辅助检查发现肾功能下降达透析指征，2013年8月行在我科行腹膜透析置管术，术后2周行规律腹透治疗至今。目前治疗方案CAPD（1.5% PDF 2L 3袋+2.5% PDF 2L 2袋，每袋留腹3.5小时，夜间不留腹），超滤约800 ml/天，无尿。半天前，患者无明显诱因下出现全腹疼痛，为持续性剧痛，伴腹透液浑浊及超滤减少，无发热及其他不适。门诊查腹透液常规提示白细胞计数5.90×109/L，多个核细胞百分比91.2%。门诊以“腹膜透析后腹膜炎”收治入院。
补充病史：患者在连续半年时间内反复发作腹膜炎累计6次，首次发病前3天有过牙龈感染病史，在我院口腔科就诊后予以口服头孢氨苄一周后好转。此后各次感染均无明显其他系统感染诱因。每次腹痛发作症状体征相似，治疗效果良好，每次平均5天腹透液常规转阴。发病期间间隔较短，大部分在1个月左右均会再次发病。简要情况如下：
2018年10月20日腹透液常规：白细胞8.62×109/L，中性粒细胞百分比94.7%；腹透液培养：溶血性链球菌；治疗方案：头孢唑啉+庆大霉素，疗程14天；腹透液常规转阴时间：5天；腹膜炎发作间隔时间：27天。
2018年12月1日腹透液常规：白细胞1.71×109/L，中性粒细胞百分比90%；腹透液培养：溶血性链球菌；治疗方案：万古霉素1g，疗程14天；腹透液常规转阴时间：6天；腹膜炎发作间隔时间：35天。
2019年1月26日腹透液常规：白细胞2.53×109/L，中性粒细胞百分比95.4%；腹透液培养：溶血性链球菌；治疗方案：万古霉素1g，疗程14天；腹透液常规转阴时间：3天；腹膜炎发作间隔时间：5天。
2019年2月14日腹透液常规：白细胞1.51×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；腹透液培养：阴性；治疗方案：万古霉素1g，疗程21天；腹透液常规转阴时间：5天；腹膜炎发作间隔时间：23天。
2019年3月31日腹透液常规：白细胞5.90×109/L，中性粒细胞百分比 88.4%；腹透液培养：阴性；治疗方案：头孢唑啉+庆大霉素；腹透液常规转阴时间：5天。
既往史：患者高血压病史13年，最高血压190/100 mmHg，目前血压维持正常。冠心病、心肌梗死病史1年，长期予以氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释胶囊口服。患者有失眠、焦虑病史3年余，长期予以帕罗西汀、阿普唑仑口服对症。甲状腺功能减退症2个月余，目前优甲乐治疗中。
体格检查：血压130/80 mmHg，神清气平，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音。腹软，全腹均有压痛，脐周为重，伴有反跳痛，腹透管固定在位，引流通畅，隧道口无渗出，双下肢无水肿。
辅助检查：
腹透液常规：无色，微浑。白细胞计数1.080×109/L，多个核细胞百分比88.6%，红细胞计数0×109/L，李凡他蛋白试验阴性。
血常规：白细胞10.7×109/L，血红蛋白88 g/L，中性粒细胞（%）87.2%，C反应蛋白105 mg/L，降钙素原3.49 ng/ml。
凝血常规：纤维蛋白原5.3 g/L，D-二聚体0.54 mg/L，FDP 2.13μg/ml。
腹透液培养：阴性。
血生化：白蛋白26.09 g/L，血清尿素8.34 mmol/L，血肌酐 837.62μmol/L，尿酸381.14μmol/L。
电解质：钾4.19 mmol/L，钠139.15 mmol/L，氯96.29 mmol/L。
血脂：未见异常。
钙磷代谢：血甲状旁腺激素138 pg/ml，钙2.23 mmol/，无机磷0.8 mmol/L。
甲状腺功能：FT3 3.18 pmol/L，FT4 13.93pmol/L，促甲状腺素3.18μIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体8.1U/mL。
贫血相关：叶酸20 ng/ml，维生素B12 565 pg/ml，铁蛋白431μg/L，转铁蛋白1.77 g/L，转铁蛋白受体1.46 mg/L，铁3.14μmol/L，未饱和铁结合力30.1μmol/L，总铁结合力33.24μmol/L，转铁蛋白饱和度9.45%。
心功能+心肌酶谱：B型钠尿肽前体5632 pg/ml，肌红蛋白（E）183.7 ng/ml，肌酸激酶MB亚型（E）3.1 ng/ml，hs-肌钙蛋白（E）103.5 pg/ml。
胸部CT平扫：左肺上叶、右肺下叶小结节。
上下腹部CT平扫：腹透管留置中，未见明显异常。
二、多学科诊疗建议
1
口腔科诊疗建议
齿龈感染及相关手术操作，极易导致血行相关性感染及菌血症，且链球菌相关的菌血症在口腔科感染中也是比较常见类型，该患者初次发病前有齿龈感染诱因，其后数次发病均无明确诱因，不能排除发病相关性，应加强血清、腹透液、导管病原学培养进一步明确感染相关性。
2
感染科诊疗建议
患者6次腹膜炎培养中，3次均为链球菌属，且发病间隔较短，考虑复发可能，且溶血性链球菌有定植特性，不排除细菌局部定植可能，应加强相关培养，明确病原菌种类。治疗上建议延长治疗周期，去除易定植因素（如导管）。
3
营养科诊疗建议
患者反复炎症发作，存在蛋白质-热能营养不良，建议每日供能1300~1500kcal/天，增加肠内营养支持，增加食物中优质蛋白质类食物，监测营养状况。
4
我科科内讨论
患者在连续半年时间内反复发作腹膜炎累计6次，首次发病前3天有过牙龈感染病史，此后各次感染均无明显其他系统感染诱因。每次腹痛发作症状体征相似，培养结果为同一菌属，治疗效果良好，每次平均5天腹透液常规转阴。发病间期间隔较短，大部分在一个月左右均会再次发病。故考虑溶血性链球菌引起的复发性腹膜炎合并导管定植。治疗上考虑，拔除腹透导管，临时血透替代1~2个月后重新置管。
三、诊断
腹膜透析后腹膜炎，慢性肾脏病5期，肾性贫血，高血压病3级很高危，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，甲状腺功能减退。
四、治疗及随访
该患者在本中心予以常规腹膜炎治疗3周，由于此次入院后所有培养标本均为阴性（腹透液、隧道口、鼻咽拭子），故经验性予以腹透液中加入头孢唑林+庆大霉素治疗5天，其后予以万古霉素治疗4次（首剂1.0g留腹6小时，其后0.5g，5天1次，留腹），于2019年4月20日拔除腹透管。拔管期间予以临时血透替代治疗，并常规予以纠正贫血、降血压、稳定斑块、抗凝、扩冠等对症支持治疗。院外密切随访病情，患者随访期间一般情况良好，无腹痛发生。2个月后再次入院，在腹腔镜下行腹透置管术（对侧重新置管）。
患者出院后长期在我科腹透门诊规律随访，每半年行一次常规腹膜功能评估，目前患者一般情况良好，腹膜功能良好，3年余内未再发生腹膜炎。
五、讨论
溶血性链球菌是临床上常见一类腹透相关性腹膜炎的致病菌。该菌抵抗力一般不强，60℃、30min即被杀死，易存活于口腔、血清、腹透液、各种类型组织液中，在干燥尘埃中生存数月。反复的口腔感染及口腔操作极易导致链球菌血行感染，乙型链球菌对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素、磺胺均敏感。青霉素是链球菌感染的首选药物，很少有耐药性[1]。
由于链球菌属引起的复发性腹膜炎发病率逐年升高，与口腔链球菌相关的腹膜炎近年来也多有报道，与其相关的复发性腹膜炎逐渐受到重视。由于继发于腹膜炎之后，细菌在导管的定植或者生物膜的形成，易造成腹膜炎反复发生，成为临床上棘手的问题。临床上对于难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和复发性腹膜炎，尤其考虑细菌定植或生物膜包裹情况者，建议早期拔管，以保护腹膜功能[2]。
腹膜透析相关性腹膜炎是导致腹膜透析技术失败的主要原因之一。早判断、早治疗对保护腹膜透析患者的腹膜功能至关重要[3]。本例患者反复发作腹膜炎，从发病诱因上来看不排除为继发于牙龈感染后的血行感染。该患者最后一次腹膜炎发作时，血和透出液培养均阴性，患者在连续半年时间内反复发作腹膜炎累计达6次，每次发病特点相似，且第一次发病前3天有过牙龈感染病史，在我院口腔科就诊后予以口服头孢氨苄一周后好转，其后各次感染均无明显其他系统感染诱因。每次腹痛发作都比较急，腹痛剧烈，腹透液浑浊及超滤减少均较明显。发病间期间隔较短，大部分在一个月左右均会再次发病，其中有三次培养结果为同一菌属。考虑复发性腹膜炎诊断明确，并高度怀疑导管相关的细菌定植或生物膜形成。
该患者的治疗是及时和成功的，但也存在一些瑕疵，虽然拔管后腹腔感染得到迅速有效控制，但是未对拔出的导管进行病原学培养。
通过整个病例的诊治过程，总结如下：降低PD相关的感染风险应是每一个PD中心的重要目标。持续性质量改进 CQI以及分析每一例PD相关感染的病因，对降低PD相关感染非常关键。对于难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、复发性腹膜炎，尤其考虑细菌定植或者生物膜包裹情况者，建议早期拔管，以期保护腹膜功能。
参考文献
[1] de la Espada Piña V, Ganga PLQ, Junquero JMG, et al. Two decades of analysis of peritonitis in peritoneal dialysis in Andalusia: Epidemiological, clinical, microbiological and progression aspects. Nefrologia (Engl Ed). 2021;41(4):417-425.[2] Kotani A, Oda Y, Hirakawa Y, Nakamura M, Hamasaki Y, Nangaku M. Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Caused by Streptococcus oralis. Intern Med. 2021;60(21):3447-3452.[3] Mehrotra R, Devuyst O, Davies SJ, Johnson DW. The Current State of Peritoneal Dialysis. J Am Soc Nephrol. 2016;27(11):3238-3252.
